健康行為干預對妊娠期糖尿病高危孕婦早期篩查指標的影響

華麗軍 熊向前

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次出現或發生的糖耐量異常，是妊娠期間最常見的代謝異常疾病，與孕婦和新生兒健康密切相關[1-2]。GDM發生的高危因素主要包括：孕前超重或肥胖、糖尿病家族史、高齡、孕早期血糖升高和飲食攝入過多等[3]。查閱文獻發現有關糖尿病高危因素孕婦早期干預措施的研究較少，且主要集中于通過運動、飲食干預等控制孕婦體質量和降低GDM高危因素孕婦GDM發生率方面[4-5]，未見有關干預措施對GDM高危因素孕婦GDM早期篩查預測指標[3,6-7]，如血漿脂聯素(plasma adi-ponectin，PA)、空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG)、血清25-羥基維生素D[25-(OH)D]等影響的文獻報道。基于上述理論，本研究選取GDM高危因素孕婦作為研究對象，通過對孕婦健康行為早期干預，探討其對GDM高危因素孕婦GDM早期篩查指標和GDM發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年7月至2016年2月在我院產科門診首次孕檢的405例孕婦，采用參照Teede等[8]文獻報道的GDM高危因素篩查方法共篩選出92例GDM高危孕婦，其中78例符合入組標準(包括納入標準和剔除標準)。納入標準：①孕周在12周以內。②自然受孕、單胎妊娠。③符合以下GDM高危因素之一者，年齡＞35歲；懷孕前體質指數BMI＞24 kg/m2；有糖尿病家族史，尤其是一級親屬(包括父母和兄弟姐妹)中有糖尿病患者；曾患過GDM；FBG＞5.1 mmol/L；曾出現過不明原因的反復自然流產、胎兒宮內死亡、胎兒畸形等情況。剔除標準：①妊娠前患有糖尿病、高血壓、心血管疾病、肝腎疾病等慢性疾病。②孕期服用酚妥拉明、可的松、利尿劑等可干擾糖、脂代謝的藥物。③患有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、庫欣綜合征等內分泌相關疾病。符合上述入組標準的78例孕婦中有74例同意試驗且簽署研究計劃知情同意書。采用隨機數字表法將74例孕婦分為對照組和干預組，其中對照組35例，干預組39例。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，并向所有研究對象告知研究計劃后簽署知情同意書。兩組研究對象入組時的平均年齡、體質量、體質指數、糖尿病家族史、孕次、產次、受教育程度、吸煙比例、PA、FBG和血清25-(OH)D水平等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

組別 例數 年齡/歲 體質量/kg BMI 糖尿病家族史對照組 35 27.85±4.26 61.29±7.53 25.19±4.87 5(14.29)干預組 39 28.24±4.75 61.77±8.68 25.07±3.89 6(15.38)t/χ2值 0.370 1 0.252 7 0.117 7 0.017 6 P值 0.712 4 0.801 2 0.906 7 0.894 5孕次1.58±1.12 1.65±1.24 0.253 7 0.800 4產次0.19±0.33 0.22±0.45 0.323 8 0.747 0組別 例數 受教育程度高中及以下對照組 35 20(57.14)干預組 39 17(43.59)t/χ2值 0.004 0 P值 0.949 4大學及以上15(42.86)22(56.41)吸 煙PA/(mmol·L-1)FBG/(mmol·L-1)25-(OH)D/(μg·L-1)2(5.71)2(5.13)0.012 4 0.911 4 9.27±3.17 9.15±2.79 0.173 2 0.863 0 4.56±0.78 4.61±0.66 0.298 6 0.766 1 24.43±4.86 24.28±5.11 0.125 6 0.900 4

1.2 方法 對照組：孕婦入組后參加一次30 min的非互動式小組講座，并發放一份自制《妊娠期膳食和身體活動指南》手冊。干預組：孕婦參與早期健康行為干預計劃，參考《國際婦產科聯盟妊娠期糖尿病實用指南》和美國醫學研究所根據孕前BMI推薦的體質量增長范圍，幫助和指導參與者進行目標設定、自我監測、社會支持、解決問題和進行預防復發的訓練，主要專注于飲食和身體活動相關的健康行為優化。干預小組召集安排孕婦于入組后第1周、第2周、第3周和第4周分別參加1 h小組課程。第1周：干預小組向患者解釋自我管理的理念，并講解飲食習慣、身體活動信息，并依據每位患者具體情況提供個體化體力活動和飲食的信息；第2周：干預小組分析每位患者健康行為優化過程中遇到的問題，商討解決方案并完成決策；第3周：回顧患者之前問題的解決情況，并審查個體健康行為優化計劃和注意事項，協助患者依據當前健康優化進度更新個人健康行為優化計劃；第4周：再次回收信息和問題反饋，審查進度及進一步更新個人健康行為優化計劃。后續第5周至產前，通過微信平臺與孕婦實時溝通飲食、藥物和身體活動相關信息、個體健康行為優化、藥物干預策略。

1.3 觀察指標

1.3.1 GDM早期篩查指標檢測 分別于研究對象入組時和入組滿16周時檢測以下GDM高危人群早期篩查指標。①PA：采用酶聯免疫吸附法測定空腹PA水平，試劑盒購自上海稀美生物科技有限公司。②FBG：采用日本日立7600全自動生化分析儀及配套試劑測量。③血清25-(OH)D：采用膠體金免疫層析法測定血清25-(OH)D水平，試劑盒購自京美康基因科學股份有限公司。④妊娠中期體質量增加值(weight gain during the mid-pregnancy，WGDMP)：研究對象穿接近0.1 kg輕便服裝、不穿鞋子、排空膀胱后測量體質量。計算孕中期體質量增加值(孕中期體質量增加值＝入組16周時體質量－入組時體質量)。

1.3.2 GDM發生率 根據國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)推薦的GDM診斷標準：FBG≥5.1 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗1 h血糖≥10.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合以上任何一項標準即可診斷為GDM。入組后每4周采用日本日立7600全自動生化分析儀對研究對象上述指標檢測1次，篩查GDM發生例數，并計算兩組研究對象GDM發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GDM早期篩查指標組間比較(表2)入組16周時，干預組PA、血清25-(OH)D明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；干預組FBG和WGDMP均低于對照組，其中FBG和WGDMP組間比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者GDM早期篩查指標比較(±s)

表2 兩組患者GDM早期篩查指標比較(±s)

組別 例數 PA/(mg·L-1) FBG/(mmol·L-1) 25-(OH)D/(μg·L-1) WGDMP/kg對照組 35 9.47±2.25 4.77±0.72 22.13±4.34 8.18±3.26干預組 39 10.55±2.19 4.34±0.65 24.36±4.02 6.27±3.05 t值 2.090 8 2.700 2 2.294 5 2.603 4 P值 0.040 1 0.008 6 0.024 7 0.011 2

2.2 兩組患者GDM發生率比較 采用IADPSG GDM診斷標準對兩組孕婦進行篩查，結果顯示干預組和對照組的GDM發生率分別為15.38%(6/39)和37.14%(13/35)，組間比較差異具有統計學意義(χ2＝4.576 1，P＝0.032 4)。

3 討論

常見的GDM高危因素如孕婦高齡、孕前超重或肥胖、糖尿病家族史等在孕檢時已往往不可干預或控制。孕期體質量過度增加作為可預防或可控的GDM高危因素，其通過引起孕早期孕婦胰島素抵抗而增加GDM的患病風險[9]。并且，孕期體質量過度增加是婦女孕后發展成超重和肥胖的長期預測因素，即使在正常BIM時開始懷孕的孕婦亦是如此[4]。因此本研究選取孕期體質量增加這一可控高危因素作為觀察指標，探討運動、飲食控制、心理-社會支持等綜合性健康行為優化干預措施對GDM高危孕婦的影響。本研究結果顯示：干預組孕期WGDP低于對照組，同時干預組GDM檢出率亦明顯低于對照組，組間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，這與王璇等[5]的研究一致，即飲食、運動等干預措施能夠明顯改善GDM高危孕婦孕期體質量的過度增加和降低GDM患病率。提示健康行為干預措施可通過控制GDM高危孕婦孕期體質量過度增加，降低GDM患病率，使GDM高危孕婦獲益。

近年研究報道顯示：妊娠期早期PA降低亦是GDM早期獨立危險因素和篩查指標[6]。PA是脂肪細胞分泌的一種胰島素增敏激素，具有改善胰島素抵抗、降糖、抗炎、抗動脈粥樣硬化等多重作用，GDM患者早期PA水平明顯降低，且PA降低水平與GDM發生概率成正相關，是GDM早期預測和篩查指標[10]。鄭青等[11]的研究顯示：GDM患者PA水平明顯低于糖耐量正常孕婦，通過飲食、運動等干預措施后孕晚期PA水平下降明顯低于對照組，且能夠改善GDM患者的胰島素抵抗。本研究選取GDM高危孕婦作為研究對象，干預組孕婦孕中期PA水平高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，提示通過綜合健康行為優化措施的干預可以使GDM高危孕婦孕中期PA水平的下降得到有效控制。妊娠期間孕婦陽光暴露不足、飲食補充不足以及肥胖等原因致使孕婦血清維生素D水平降低，而維生素D羥化產物可調節胰島素的分泌、胰島素敏感性，血清維生素D水平的降低與妊娠期糖穩態以及GDM患病風險密切相關[12]。本研究結果顯示：在運動、飲食等綜合性健康行為優化措施的干預下，干預組GDM高危因素孕婦血清25-(OH)D水平高于對照組，組間差異具有統計學意義，提示綜合性健康行為優化有利于提高GDM高危因素孕婦血清維生素D水平。

綜上所述，早期健康行為優化可以降低GDM高危孕婦GDM檢出率，可能與有效控制孕期體質量過度增加和提升PA、血清維生素D水平密切相關。

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