?？谱o理質量管理模式對壓瘡患者護理質量控制和護士核心能力影響研究

王麗梅

壓瘡作為密切關系患者安全和臨床治療的皮膚和組織性損傷，尤其對長期臥床的老年患者，壓瘡的存在對患者肉體和精神都造成極大的痛苦，而且大大增加了感染、敗血癥、畸形等的并發率，嚴重威脅患者生命安全[1]。隨著護理服務的發展，護理質量控制要求也有了新的提高，?？谱o理模式越來越受關注，逐漸成為衡量護理質量專業化水平的標準之一[2]。根據《中國護理事業發展規劃綱要(5年計劃)》所提出的關于培養專科化臨床護士指示精神，某院從2013年針對壓瘡護理成立?？苹o理研究小組，研究探索了一條適合現代化醫療服務機構壓瘡護理操作的新型?？谱o理質量管理模式[3]。自專科護理質量管理模式在某院開展以來，護士專業性提升從護理科研、護理實踐到組織領導等各方面在護理服務中都發揮了有效作用[4]，而患者壓瘡的發生情況和危險情況都有了顯著的改善，為廣大醫療護理服務的發展和進步提供了重要參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究對象為某院多科室綜合壓瘡患者和醫護人員，涉及患者和參研人員較多。

1.1.1 患者資料 本研究選取調研患者3 368例，其中包含需要剔除因病例資料歧義、缺失或其他因素造成無法分析的患者39例，有效資料共計3 329例，民族均是漢族。納入標準：患病類型屬于壓瘡高危風險患者；具有完整病例資料；患者語言能力健全，有主訴能力并滿足研究調查；對本研究知情并自愿參與調研，簽署知情同意書。一般資料(表1)。

表1 患者一般資料(n)

1.1.2 護理組成資料 ①護理質量控制：小組在保證偏倚結果準確性的前提下，選擇各科室符合直接參與壓瘡護理管理的護理專業管理成員16名，包括護理部主任1名，總護士長1名以及各科室護士長9名、造口治療師5名。參研護士主要來自外科、放療科、內科、神經科、老年科、重癥監護室、產科、康復科等。所有護理質量控制參與成員均有3年或以上專業培訓經歷，熟悉造口護理、壓瘡治療等專業基礎，造口治療師作為核心技術導向能夠發揮專業指導。②參與調研護理人員：選取參與壓瘡護理工作護士400名納入調查范圍，所有護士均對本研究原理和目的知悉并自愿參與，采取隨機抽樣方法選取質量控制小組所在科室共392名護士作為研究對象。參研護士包括女性321名，男性71例，年齡20～55歲，平均年齡(28.5±4.2)歲，納入標準：所有護士均有1年以上一線工作經驗；已經取得護士資格證；接觸過壓瘡護理工作內容。排除標準：無法自始至終配合完成本研究的護士。

1.2 方法

1.2.1 ?？谱o理質量管理模式的設計建立和實施 從2013年開始，根據衛生部發布的《中國護理事業發展規劃綱要(5年計劃)》所指示的?？苹R床護士培養指示精神在全院開展?？苹o理質量控制體系研究建設。傳統的壓瘡護理管理模式主要重點是醫療性傷口按照壓瘡管理指導，統一對院內就診患者的壓瘡風險進行Branden量表分析，患者入院后醫護人員將風險評分系數≤12的患者通過自動化醫療系統提交給壓瘡管理辦公室，辦公室護理人員在24 h內進行臨床確診、檢查、督導。本次形成的新型專科化護理質量管理模式在壓瘡醫護人員專業水平、職稱級別、工作經歷等核心成員專業性方面有了新的提高，專業造口師全程參與技術督導。專科護理質量管理模式建立后，從2015年1月開始在全院壓瘡護理方面實施，通過2年多的時間已經完成基本運行規模，滿足了患者的基本醫療需求，提高了造口師在壓瘡護理中的專業比重，壯大了壓瘡護理隊伍專業素質。具體實施內容：①制定健全的壓瘡護理制度，制度通過各科室護士長和高級護師在有本科室臨床醫師參與下制定專業性的壓瘡護理管理制度。②壓瘡臨床護理路徑全面規范化，主要包括壓瘡護理流程、細節、注意事項以及專業報告記錄等。③壓瘡護理質量控制方面，制定相關壓瘡護理風險評估報告和規范化報告流程，在壓瘡質量控制管理中可采取分片區管理方法，將科室分給不同的專科護士進行管理，負責該片區管理的?？谱o士應定期對科室內壓瘡質量控制情況進行抽查和指導，查看新入院患者的評估時效性、壓瘡預防措施準確性。由質控小組組長定期對專科護士的片區管理工作進行抽查，每2周進行1次總結、反饋，對存在的相關問題進行分析，每個季度實施1次壓瘡護理質量檢查，將檢查結果在護士長會議上通報。④管理模式的實施中，護理部應定期對?？谱o士的壓瘡護理工作進行跟蹤督查，對督查過程中發現的相關問題予以反饋，提出改進建議。另外，在醫院內建立壓瘡護理質量控制微信群，借助微信群，定期在群內分享關于壓瘡護理管理的相關知識，小組成員可在群內對壓瘡護理管理中的相關問題進行提問，而在壓瘡護理管理中開展以“預防壓瘡發生、改善壓瘡護理質量”為主要目的品管圈活動，是現代化護理服務的質量性體現。

1.2.2 應用效果和影響研究

1.2.2.1 對壓瘡護理質量控制影響研究 首先設計質量控制檢查表，在通用Branden量表的基礎上評估危險因素。以2015年1月至2017年1月第二季度質量控制檢查項目指標和報告數據為指標進行統計。

1.2.2.2 對護士核心能力的影響研究 采用問卷的方式對關于壓瘡的納入調查可進行多次，問卷備注要詳細寫明填寫指導，各護士填寫在自由、真實、準確的基礎上進行問卷完善，共發放16 645分，收回15 324分，回收率92.06%。參照《中國注冊護士核心能力量表》(competency inventory for registered nurse，CIRN)[5]，設置本研究關于?？谱o理質量水平量表。量表內容涉及倫理、教育、思維、科研、領導、法律、實踐、臨床護理等多個方面。

1.3 評價指標

1.3.1 質量控制影響研究[6]①壓瘡發生率＝壓瘡發生例數/院內就診總例數×100%，高?；颊邏函彴l生率＝壓瘡發生例數/評估壓瘡風險總例數×100%。②新入院患者壓瘡評估及時率=評估及時例數/檢查總例數×100%。③院內患者壓瘡風險評估及時率=評估及時例數/總例數×100%。④護士壓瘡知曉率＝(完全知曉護士數＋部分知曉護士數)/所有檢查護士數×100%。⑤壓瘡預防有效率＝(部分預防有效＋完全預防有效)/壓瘡預防總數×100%。⑥壓瘡漏診率＝(壓瘡漏報例數＋高危壓瘡漏報例數)/總壓瘡例數×100%。

1.3.2 護士核心能力的評價指標 通過Likert計分法[7]分類統計量表，分7個維度共56個條目內容。維度類目包括：科研能力和評判思維、核心領導能力、核心專業能力、核心臨床醫護水平、核心人際能力、核心人際能力、法律人文實踐能力、文化和教育普及能力等。評分標準按照：很有能力設為4分，有足夠的能力設為3分，有部分能力設為2分，有很少的能力設為1分，沒有能力設為0分。得分越高，對應護士核心能力越強，如果某個部分得分較高，說明護士單項專業能力較高。本量表經過相關專業人員驗證并確認總體信度Cronbach's α系數0.89，績效關聯度r＝0.44(P＜0.04)，結構效度P＜0.01。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料進行t檢驗，表示為(±s)；計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者護理質量控制指標變化比較 相比于2015年，2017年院內壓瘡發生率和高危風險發生率具有顯著降低(P＜0.05)。實施專科護理質量管理模式后的新入院患者評估及時率、壓瘡風險評估及時率、壓瘡預防措施落實率、壓瘡管理知識知曉率等質控指標均明顯提高(P＜0.05)，院內壓瘡發生率明顯降低(P＜0.05)，風險壓瘡發生上報率明顯提高(P＜0.05，表2)。

2.2 護士核心能力維度變化比較 參研護士在各科室專業培訓和質量規范化要求下，2017年核心能力指標評分均顯著高于2015年調研評分，差異有高度統計學意義(P＜0.01，表3)。

表2 患者護理質量控制指標變化比較[n(%)]

表3 護士核心能力維度變化比較 單位：分

3 討論

3.1 ?？谱o理質量管理模式的實施背景和意義?？谱o理質量管理模式是為了保證護理服務專業化而存在，為護理質量管理提供重要專業基礎，也為?？谱o理工作的開展提供重要指南和依據。目前國內外護理質量管理多從“層次-路徑-療效”作為質量參考標準[8]，新型?？谱o理質量管理模式綜合考慮了各科室病型特點和臨床基礎，在護理專業性、整體性、安全性的基礎上建立具體控制指標，形成了有專業化保證的護理質量控制模式，一定程度上明確了醫療工作的專業化導向[9]。另一方面，患者作為最終護理服務受體，對專業化護理質量模式的專業認知更有信心，更能直觀體會護理服務的專業化療效。新型?？谱o理質量管理模式結合了地區性護理發展特色和患者需求，圍繞患者需求、專業導向、專業培養、專業提高為中心，完成了符合現代化護理發展的具有地方性特色的護理質量控制建設[10]。

3.2 壓瘡護理的臨床背景 壓瘡是一個國際性的衛生問題，壓瘡的發生一方面會影響原發病情的加重，另一方面壓瘡自身產生的風險嚴重影響了患者的治療以及保健資源消耗，尤其針對長期臥床或老年患者，嚴重情況死亡率上升5倍甚至更多[11]。因此預防和控制壓瘡發生發展已經逐漸成為評價醫療護理能力的重要指標[12]。在護理工作中，壓瘡護理質量通常被作為基礎護理質量檢查的重要項目，而隨著臨床護理的不斷發展，臨床護理逐漸顯現出?？苹奶攸c，對專科護理質量的要求也更高，壓瘡護理質量控制中如何選擇合理的專科護理模式是當前醫院護理管理方面亟待解決的重要問題[13]。

3.3 專科護理質量管理模式下護理質量控制應用效果分析 本次研究發現，相比于未實施?？谱o理質量管理模式的2015年，2017年壓瘡護理質量管理中實施專科護理質量管理模式后的新入院患者評估及時率、壓瘡風險評估及時率、壓瘡預防措施落實率、壓瘡管理知識知曉率等質控指標均明顯提高(P＜0.05)，2017年的院內壓瘡發生率明顯降低(P＜0.05)，院內壓瘡上報率明顯提高(P＜0.05)，說明實施專科護理質量管理模式有利于提高壓瘡護理質量，減少壓瘡發生。究其原因，主要是因為?？谱o理質量管理模式通過成立?？瀑|控小組[14]，加強了對院內壓瘡護理管理的力度，可有效提高壓瘡護理質量，同時可以使新入院患者得到及時評估，使患者得到及時的壓瘡風險評估，并提高護理隊伍專業水平[15]。一定程度上壓瘡預防管理措施落實到位，而在發現壓瘡高危風險或發生壓瘡后[16]，通過加大督查力度，可有效提高壓瘡的上報率，以便于對壓瘡高危風險患者進行及時干預，對壓瘡進行及時處理[17]。

3.4 ?？谱o理質量管理模式下護士核心能力影響 護士核心能力是評價護理能力的專業工具，對評估臨床護士臨床專業水平和服務質量具有重要意義[18]。護士核心能力的考量和應用對改善護士素質和專業水平具有重要影響，是可持續發展戰略[19]。通過本研究結果可知，?？谱o理質量管理模式下，護士核心能力考核具有顯著改善，在專業性、人文水平、個人發展等方面評分都有提高，符合文獻資料研究觀點[20]。護士核心能力的發展是一個長期而嚴格的過程，專科護理質量管理模式的實施，較為直觀迅速明確了護士核心能力，一定程度上催化了護士綜合素質和專業水平。因此專業護理質量管理模式的實施對護士核心能力的發展有一定佐證和促進作用，而反過來護士核心能力的提高也是護理質量上升的重要表現之一，因此兩者成可持續發展關系。

4 結論

在醫院壓瘡護理質量控制中應用?？谱o理質量管理模式可有效降低壓瘡發生風險，控制壓瘡護理質量水平。專科護理質量管理模式的運行使護士核心能力有了新的提升，從專業、實踐和臨床人文等方面都進一步凸顯了?？苹o理職業理念，對促進我國護理事業專業化具有重要戰略意義。

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