莫西沙星注射液致白細胞、中性粒細胞伴其百分比減少2例

馬 靜，葛明坤（南京市大廠醫院，江蘇 南京 210044）

1 臨床資料

病例1：女性，81歲，因咳嗽、咳痰10 d，于2018年1月15日入住我院呼吸內科。查體：T 36.5 ℃，HR 126 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 141/89 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）95%（未吸氧）；2018年1月12日（入院前）血常規示：WBC 6.42×109·L-1，NEUT 3.85×109·L-1，N% 59.9%。既往白癜風多年、高血壓病20余年、腦梗死房顫多年，有“青霉素”皮試過敏史，無食物過敏史。入院診斷：右肺炎，支氣管擴張，高血壓病3級（極高危），腦梗死，房顫，腎囊腫。入院后予莫西沙星注射液（南京優科制藥有限公司，批號：20170806，0.4 g，qd，ivgtt）抗感染、氨溴索注射液（45 mg，bid，iv）化痰、痰熱清注射液（20 mL，qd，ivgtt）清熱解毒、尼群地平片（10 mg，bid）控制血壓。1月22日復查血常規：WBC 2.96×109·L-1，NEUT 0.97×109·L-1，N% 32.82%。考慮莫西沙星致WBC、NEUT、N%減少可能性大，但患者病情好轉，且有青霉素過敏史，抗菌藥物選擇有限，未停用莫西沙星，臨時給予重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療。1 d后復查血常規WBC 15.34×109·L-1，NEUT 12.30×109·L-1，N% 80.21%。患者病情穩定，次日出院。1周后電話隨訪，患者出院后第3天復查血常規WBC 5.34×109·L-1，NEUT 3.30×109·L-1，N% 60.21%。

病例2：女性，42歲，因咳嗽、咳痰2 d，于2018年1月16日入住我院呼吸內科。查體：T 36.5 ℃，HR 103次·min-1，R 20次·min-1，BP 96/72 mm Hg，SPO298%（未吸氧）；2018年1月15日（入院前）血常規示WBC 7.73×109·L-1， NEUT 5.06×109·L-1， N% 65.4%。既往慢性乙型病毒性肝炎病史多年，無藥物、食物過敏史。入院診斷：兩肺社區獲得性肺炎；慢性乙型病毒性肝炎。入院后予莫西沙星注射液（南京優科制藥有限公司，批號：20170806，0.4 g，qd，ivgtt）抗感染，氨溴索注射液（45 mg，bid，iv）化痰、熱毒寧注射液（20 mL，qd，ivgtt）清熱解毒治療。1月23日復查血常規：WBC 3.94×109·L-1，NEUT 1.27×109·L-1，N%32.22%。考慮可能是莫西沙星致WBC、NEUT、N%減少，立即停用，2 d后患者出院。一周后電話隨訪，患者出院后第2天復查血常規：WBC 4.94×109·L-1，NEUT 3.27×109·L-1，N% 52.01%。

2 討論

2.1 關聯性評價

本組2例患者均因肺炎使用莫西沙星注射液抗感染治療，用藥前患者WBC、NEUT、N%均正常。患者1在治療10 d后，復查血常規，發現WBC、NEUT、N%減少，未停用莫西沙星注射液，但給予升白細胞治療后三項指標恢復；患者2在治療8 d后，復查血常規也發現WBC、NEUT、N%減少，立即停用莫西沙星，3 d后，患者WBC、NEUT、N%恢復正常。

2例患者均在臨床癥狀好轉后復查血常規，排除肺炎疾病及感染引起三項指標減少的可能性，此次不良反應的發生與莫西沙星的使用有合理的時間關系。2例患者在使用莫西沙星注射液抗感染同時輔以氨溴索注射液祛痰治療，但目前尚未檢索到有關氨溴索引起WBC、NEUT、N%減少的報道。第1例患者使用痰熱清清熱解毒，復查血常規前5天（18日）已停用，尼群地平片為患者平日常用口服藥，既往從未發生此類不良反應；第2例患者使用熱毒寧清熱解毒，但檢查前2天（21日）已停用。且2例患者的原患基礎疾病也不會導致WBC、NEUT、N%減少。排除了合并用藥及原患疾病導致不良反應的可能，且有莫西沙星致WBC、N%減少的文獻報道[1-3]。依據國家藥品不良反應監測中心制定的關聯性評價標準[4]，判定莫西沙星引起該不良反應的關聯性評價結果為很可能。

2.2 作用機制

莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物，為第四代喹諾酮類抗菌藥代表藥物[2]，因其抗菌譜廣、組織穿透力強、生物利用度高、更少或更晚引起細菌耐藥性等特點廣泛應用于各系統感染性疾病[5-7]。其不良反應主要累及消化系統、中樞神經系統、皮膚及附件等，血液系統不良反應少見[8-9]。2001 - 2016年我國莫西沙星所致不良反應的個案文獻82篇，血液系統不良反應5篇，占6.10%[10]。雖有莫西沙星致WBC、N%減少的文獻報道[1-3]，但未見莫西沙星致NEUT%減少的個案報道，也未見短時間內（1周內）莫西沙星致WBC、NEUT、N%同時降低的報道。

目前莫西沙星致WBC、NEUT、N%減少的機制仍不確切，分析可能原因如下[2-3]：①莫西沙星作為抗原與血細胞膜或血漿蛋白結合獲得免疫原性，從而刺激機體產生藥物抗原特異性的抗體，與藥物結合的白細胞作用，或與藥物結合形成抗原-抗體復合物后，再與具有IgG-Fc受體的白細胞結合，引起白細胞減少；②莫西沙星可能通過干擾拓撲異構酶而抑制了骨髓干細胞DNA合成，導致白細胞減少。其特點為發病晚，發生可逆性，停藥后2 ～ 5 d可恢復正常。若發生上述不良反應只需及時停藥或（和）升WBC、NEUT、N%處理。患者1未停用莫西沙星，但輔以重組人粒細胞刺激因子注射液藥物治療，5 d后上述三項指標回到正常范圍；患者2停藥，未做特殊處理，3 d后上述三項指標也恢復到正常范圍。2例患者WBC、NEUT、N%雖較用藥前明顯下降，但住院期間均未出現感染復發或加重。

2.3 臨床應對措施

引起WBC、NEUT、N%減少涉及的藥品種類繁多，形式多樣化，但多可逆，經及時停藥和（或）對癥治療后患者痊愈或好轉。在臨床用藥過程中，應加強致對這類藥物的用藥監管，用藥前仔細詢問患者既往病史，對于有既往不良反應病史、聯用兩種及以上可致WBC、NEUT、N%減少藥物等高危因素的人群，用藥期間更應密切關注其血常規的變化，及時調整給藥方案，防止不良反應的發生。非高危人群使用莫西沙星期間，除需關注其常見不良反應外，也應定期監測患者血常規。本研究結果顯示，2例患者均為莫西沙星常規用法后出現WBC、NEUT、N%的顯著減少，對于感染性疾病的患者而言，嚴重中性細胞減少會大大增加感染復發、加重甚至死亡風險；且為同一廠家、同一批號的莫西沙星導致，應引起我院甚至外院臨床醫師、藥師強烈關注這批次藥品，以加強血常規監測，出現異常及時處理。患者1在有升白細胞藥品輔助下未停用莫西沙星，由此可以看出，若在感染控制，尤其合并無抗菌藥物可選時，可在嚴密監測血常規及對癥治療的前提下繼續使用，如中性粒細胞計數進行性降低，必須立即停用[11]，必要時加用重組人粒細胞刺激因子，迅速糾正白細胞、中性粒細胞減少[12]，以確保患者臨床用藥安全。