心臟黏液瘤臨床診治的進展性研究

馬 佳，袁義強，孟祥光

(1.新鄉醫學院，河南 新鄉 453003；2.鄭州市第七人民醫院，河南 鄭州 450016)

心臟的原發性腫瘤在臨床上是很少見的，發生率為0.001%～0.03%，約75%是良性腫瘤，其中心臟黏液瘤占半數[1]。心臟黏液瘤是良性原發性心臟腫瘤中最常見的類型，約75%位于左心房，15%～20%位于右心房，只有少數的黏液瘤位于心室及其他部位[2]。大多數的心臟黏液瘤都是散發性，其發病機制也是未知的，然而有研究報道了該病約有7%的病例與Carney綜合征相關，即有家族遺傳特性[3]。該病可發生在各年齡段，但好發于30～50歲的成年人，且多見于女性[4]。在臨床上，心臟黏液瘤的臨床表現復雜且無明顯特異性，與許多常見的心臟疾病有很大的相似之處，這使得臨床的初期診斷常具挑戰性。

1 心臟黏液瘤的臨床特點

1.1組織來源和病理特征心臟黏液瘤起源于心內膜下具有多向分化潛能的間葉細胞，房間隔卵圓窩處富含該細胞，因此卵圓窩為心臟黏液瘤的好發部位[5]。心臟黏液瘤的組織學外觀大小不一，形狀不規則，外表富有光澤且呈半透明凝膠狀。黏液瘤通常是帶蒂的腫瘤，連接于內皮下基底層，附著點常位于卵圓窩附近的房間隔處。腫瘤的橫切面呈凝膠狀，可見出血、鈣化、骨化或囊性變。顯微鏡下的黏液瘤細胞通常呈不規則狀或星芒狀，細胞核呈圓形或卵圓形，多為單核，核仁與細胞邊界模糊不清。此外瘤細胞具有豐富的嗜酸性細胞質，周圍可見空暈，偶見腺體或骨小梁[1,3]。

1.2臨床表現心臟黏液瘤的臨床表現復雜多樣，與腫瘤的位置、大小、生長速度、瘤蒂的長短以及是否發生脫落、出血、壞死等相關。隨著疾病的進展，大多數患者至少會出現三聯癥中的一種癥狀，即心臟梗阻、腫瘤栓塞和全身反應。對于左房黏液瘤而言，最常見的臨床表現如下：帶蒂和活動的腔內腫瘤導致房室瓣血流受阻從而發生二尖瓣反流，進而引起呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血、胸痛及肺水腫等癥狀。體格檢查顯示有肺充血的體征，心尖處聽診有明顯的全收縮期雜音或舒張期雜音及腫瘤“撲落音”。位于右心房的黏液瘤，最常見的臨床表現是外周水腫、腹水、肝脾腫大和頸靜脈怒張等右心衰竭癥狀。位于心室的黏液瘤則有可能堵塞心室流出道導致暈厥甚至猝死[6]。這些癥狀多與體位相關，可以是突然發作也可以是間斷發作。腫瘤栓塞是另一種常見的臨床癥狀，黏液瘤碎片或瘤體表面血栓的脫落會導致體循環和肺循環栓塞，如腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、四肢動脈栓塞等，可表現為偏癱、昏迷、腹痛、肢體疼痛等癥狀。有研究[7]顯示大約35%的栓子來源于心臟左側的黏液瘤，10%來源于右側。全身反應的癥狀表現為發熱、乏力、消瘦、貧血、食欲不振、關節疼痛等，這可能與黏液瘤出血、變性、壞死所引起的全身免疫反應有關。

1.3Carney綜合征Carney綜合征是一種罕見的遺傳性疾病，約有7%的心臟黏液瘤合并有Carney綜合征。已經有研究[8-9]發現PRKAR1A基因與Carney綜合征的發病有關，該基因定位于17q22～24，是一種腫瘤抑制基因，編碼蛋白激酶A的調節亞基，在環腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)信號傳導通路中起重要作用，PRKAR1A基因突變會導致其編碼蛋白質減少，誘導腫瘤發生。Carney綜合征的主要臨床特征是心臟黏液瘤、皮膚色素沉著、腎上腺皮質功能亢進等，其中心臟黏液瘤是Carney綜合征患者的高危死亡因素并且存在一定的復發率，需及時手術切除治療，并定期隨訪。目前針對Carney綜合征并無特異性治療方法，對疑似家族性心臟黏液瘤，可對先證者親屬行登記和篩查，對結果陽性者盡早進行治療。

2 心臟黏液瘤的臨床診斷

2.1心臟超聲心動圖在心臟腫瘤的診斷中，超聲心動圖是最早應用且為最理想的檢查手段，一些無明顯臨床癥狀的患者多在體檢時通過心臟超聲發現[10-11]。在超聲影像下，瘤體呈現大小不規則、呈實質略強的回聲光團，邊界清晰并且隨著心臟的收縮和舒張來回擺動。在M型超聲心動圖下，黏液瘤呈移動的云霧狀光團回聲波且二尖瓣呈城墻樣改變。超聲心動圖不僅可以確定心臟黏液瘤的大小、位置、形狀、附著點和活動度，還可以評價瘤體是否已經影響了血流動力學改變。目前臨床上有2種超聲心動圖檢查方法，分別為經胸和經食管法，兩者檢測心臟黏液瘤的敏感性分別為93.3%和96.8%[12]。過去更多應用的是經胸超聲心動圖，而經食管超聲心動圖在診斷上也更加全面和準確，并且對評價右心房腫瘤更有優勢[13]。隨著超聲診斷技術的發展，三維心臟超聲能夠實時顯示心臟的立體結構，并能清晰展示瘤體和附著點及其與鄰近結構的位置關系，為黏液瘤的診斷和手術方案的制定提供了更可靠的依據[14-15]。

2.2CT及CMRI計算機斷層掃描(computed tomography，CT)和心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)對心臟腫瘤的性質和病變累及范圍的確定有很重要的診斷價值。CT可以識別瘤體內部的鈣化，起到鑒別診斷的作用[16]。CMRI具有高度的空間分辨率，可以從不同斷面上將腫瘤與心腔內各結構對比，能清楚顯示腫瘤的位置、大小、范圍及其與鄰近器官的關系，另外，CMRI較高的軟組織分辨力亦使其能夠對心臟腫瘤性質做較準確的判斷，并且在鑒別黏液瘤和血栓方面起到很好的效果[17-18]。

2.3心電圖及其他實驗室檢查心電圖在該疾病中并無明顯特異性，大多為竇性心律，也有心房顫動，心房、心室增大，Ⅰ、Ⅱ度房室傳導阻滯或不完全右束支傳導阻滯等心電圖改變。總的來說，心電圖對心臟黏液瘤并無太大的診斷價值，臨床上僅作為參考。心血管造影屬于有創性檢查，對于診斷心臟腫瘤目前已很少應用。另外其他實驗室檢查患者可出現血沉加快，血紅蛋白減少，血清蛋白電泳異常等。

3 心臟黏液瘤的臨床治療

心臟黏液瘤會導致多種致命危險情況發生，例如瘤體可能會突然堵塞房室瓣瓣口而導致心力衰竭或猝死，以及腫瘤栓子脫落導致腦栓塞等，因此，在明確診斷后應盡早實施手術切除腫瘤。術前應做好充分準備工作，調整心功能。手術方式的選擇應該依據腫瘤大小及瘤蒂附著部位進行。目前手術方法一般采用低溫體外循環下經右房-房間隔切口對腫瘤進行切除，術中應動作輕柔避免腫瘤破碎脫落；切除范圍應大于瘤蒂附著部位，最大程度避免腫瘤復發；使用生理鹽水充分清洗心腔，避免已經脫落的腫瘤碎片進入循環造成臟器栓塞或種植轉移。術中同時檢查房室瓣有無受到累及，如果瓣膜已經發生病變可術中進行處理，利于術后心功能的恢復[19]。心臟黏液瘤預后良好，術后復發率在1%～5%之間，復發的原因包括不完全切除(最常見)，術中腫瘤播種和多灶性腫瘤等，其中家族遺傳性心臟黏液瘤也是復發的原因之一[20]。因此，建議至少在術后前4 a每年監測超聲心動圖。對于已確診為家族性心臟黏液瘤的患者，長期檢測超聲心動圖對及時發現復發和后續治療至關重要。

4 總結與展望

心臟黏液瘤在臨床上罕見且缺乏特異性表現，在初步診斷上容易漏診和誤診。超聲心動圖是近幾年甚至近幾十年來的首選診斷方法。CT和CMRI在識別和描述心臟病變方面要優于超聲心動圖。這些臨床診斷方法都能夠幫助我們更好更快確診疾病，及時展開治療。一般情況下心臟黏液瘤手術預后都是良好的，但也存在復發和轉移的風險，這提醒患者要定期復診。未來，關于原發性心臟腫瘤和心臟黏液瘤發病機制的研究應逐漸趨于分子遺傳學層面的探索，這對于心臟黏液瘤的診斷和治療具有重要的意義。

參考文獻：

[1] GREBENC ML,ROSADO DE CHRISTENSON ML,BURKE AP,et al.Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation [J].Radiographics，2000,20(4):1073-1103.

[2] ROEVER L,CASELLA-FILHO A,DOURADO PM,et al.Cardiac tumors: a brief commentary[J].Front Public Health，2014,2:264.

[3] JAIN D,MALESZEWSKI JJ,HALUSHKA MK.Benign cardiac tumors and tumorlike conditions [J].Ann Diagn Pathol，2010,14(3):215-230.

[4] YOON DH,ROBERTS W.Sex distribution in cardiac myxomas[J].Am J Cardiol,2002,90(5):563-565.

[5] AMANO J,KONO T,WADA Y,et al.Cardiac myxoma: its origin and tumor characteristics [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2003,9(4):215-221.

[6] BURKE A,JEUDY J JR,VIRMANI R.Cardiac tumours: an update: Cardiac tumours [J].Heart,2008,94(1):117-123.

[7] GREBENC ML,ROSADO-DE-CHRISTENSON ML,GREEN CE,et al.Cardiac myxoma: imaging features in 83 patients [J].Radiographics,2002,22(3):673-689.

[8] CORREA R,SALPEA P,STRATAKIS CA.Carney complex: an update [J].Eur J Endocrinol,2015,173(4):M85-97.

[9] TSENG IC,HUANG WJ,JHUANG YL,et al.Microinsertions in PRKACA cause activation of the protein kinase A pathway in cardiac myxoma [J].J Pathol,2017,242(2):134-139.

[10] PETERS PJ,REINHARDT S.The echocardiographic evaluation of intracardiac masses: a review [J].J Am Soc Echocardiogr,2006,19(2):230-240.

[11] JAIN S,MALESZEWSKI JJ,STEPHENSON CR,et al.Current diagnosis and management of cardiac myxomas [J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2015,13(4):369-375.

[12] MENG Q,LAI H,LIMA J,et al.Echocardiographic and pathologic characteristics of primary cardiac tumors: a study of 149 cases [J].Int J Cardiol,2002,84(1):69-75.

[13] EKMEKTZOGLOU KA,SAMELIS GF,XANTHOS T.Heart and tumors: location,metastasis,clinical manifestations,diagnostic approaches and therapeutic considerations [J].J Cardiovasc Med (Hagerstown),2008,9(8):769-777.

[14] KALKAN AK,UYGUR B,KARAKAYALI M,et al.The advantages of live/real-time three-dimensional echocardiograhy in the assessment of left ventricular myxoma,which causes partial left ventricular outflow tract obstruction [J].J Clin Ultrasound,2017.[Epub ahead of print]

[15] CACCIAPUOTI F,MAGRO VM,CATURANO M,et al.Two-dimensional Speckle Tracking Echocardiography and Three-dimensional Echocardiography Characterization of Left Atrial Giant Myxoma [J].J Cardiovasc Echogr,2016,26(2):68-70.

[16] VAN BEEK EJ,STOLPEN AH,KHANNA G,et al.CT and MRI of pericardial and cardiac neoplastic disease [J].Cancer Imaging,2007,7:19-26.

[17] ABBAS A,GARFATH-COX KA,BROWN IW,et al.Cardiac MR assessment of cardiac myxomas [J].Br J Radiol,2015,88(1045):20140599.

[18] HOEY ET,SHAHID M,GANESHAN A,et al.MRI assessment of cardiac tumours: part 1,multiparametric imaging protocols and spectrum of appearances of histologically benign lesions [J].Quant Imaging Med Surg,2014,4(6):478-488.

[19] DELL’AMORE A,ALBERTINI A,LAMARRA M.Twenty years experience in oncologic surgery for primary cardiac tumors [J].G Chir,2013,34(4):106-111.

[20] GARATTI A,NANO G,CANZIANI A,et al.Surgical excision of cardiac myxomas: twenty years experience at a single institution [J].Ann Thorac Surg,2012,93(3):825-831.