右側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合脊柱旁后入路切除后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例

劉宇帥,呂廣超,翟延陽(yáng),王凱忠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胸外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者，女，17歲，因高考體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔占位性病變15天入院。患者無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰。患者既往身體健康。查體：氣管居中，雙側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，右肺呼吸音減弱，右側(cè)胸部叩診濁音，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。

肺部增強(qiáng)CT檢查所見(jiàn)：右側(cè)胸腔見(jiàn)巨大團(tuán)塊樣軟組織影，大小約11 cm×10 cm×14 cm，其內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)樣鈣化影及模糊片樣低密度影，似與椎管相通，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)血管穿行，臨近部分肋骨反應(yīng)性增生硬化。胸椎向右側(cè)彎曲。檢查結(jié)論：①右側(cè)胸腔后縱隔占位性病變，考慮神經(jīng)源性腫瘤。②胸椎側(cè)彎畸形。

磁共振胸椎平掃檢查所見(jiàn)：胸椎側(cè)彎。胸1-8椎體水平，脊柱右旁見(jiàn)巨大團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)，大小約15 cm×12 cm×10 cm，鄰近右側(cè)部分肋骨增粗形態(tài)不規(guī)則，胸4-5、5-6右側(cè)椎間孔擴(kuò)大，病變沿椎間孔向椎管內(nèi)延伸，鄰近硬膜囊及脊髓受壓，分界不清。檢查結(jié)論：①胸1-8椎體水平，脊柱右旁占位性病變，病變沿椎間孔累及鄰近椎管。②脊柱側(cè)彎。

穿刺病理診斷：符合節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。余檢驗(yàn)、檢查未見(jiàn)明顯異常。

由于病變累及鄰近椎管，鄰近硬膜囊及脊髓受壓，分界不清。為防止術(shù)中損傷脊髓，故與脊柱外科聯(lián)合手術(shù)。脊柱外科由脊柱旁后入路離斷胸5神經(jīng)根，術(shù)中探查見(jiàn)椎管內(nèi)無(wú)明顯腫瘤壓迫。脊柱外科手術(shù)完畢后，由胸外科行右側(cè)開(kāi)胸探查術(shù)。開(kāi)胸探查所見(jiàn)：腫瘤位于后上縱隔，體積約占右側(cè)胸腔三分之二。腫瘤包膜完整光滑，與周?chē)M織分界較清。腫瘤基底部寬大，與壁層胸膜緊密粘連。腫瘤緊貼脊柱表面，與椎體、第四肋根部、第五肋根部緊密粘連。由于腫瘤體積大、基底部大且粘連緊密、肋骨反應(yīng)性增生由基底部長(zhǎng)入瘤體，視野較差，腫瘤無(wú)法一次性整體切除。故將腫瘤分四塊切除，最后沿腫瘤基底部切除腫瘤。腫瘤切面灰白色，質(zhì)韌，血運(yùn)豐富。充分止血后留置引流，術(shù)畢。術(shù)后病理診斷報(bào)告：(縱隔)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(成熟中型)。腫物總重823 g，體積14 cm×10 cm×7 cm。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，順利出院。

2 討論

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是一種罕見(jiàn)的良性神經(jīng)源性腫瘤，起源于交感神經(jīng)節(jié)，多沿脊柱旁分布，好發(fā)部位為后縱隔、后腹膜、腎上腺[1]。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多見(jiàn)于兒童和青少年，有研究顯示，本病可發(fā)生于任何年齡，但是年齡小于20歲的患者占總數(shù)的20%以上[2]。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地較軟，腫瘤切面為灰黃色或灰白色。大部分的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤有完整包膜，與周?chē)M織界限清楚。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤主要由黏液基質(zhì)、神經(jīng)纖維細(xì)胞和節(jié)細(xì)胞構(gòu)成[3]。本例患者17歲，病變起源于后縱隔，體積約占右側(cè)胸腔三分之二，腫瘤有光滑完整的包膜，切面呈灰白色。本病例特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。

本病發(fā)病率低，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微臨床癥狀，有的僅在腫瘤體積較大后才表現(xiàn)為壓迫癥狀。少數(shù)患者因腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌功能而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀[4]。本例患者即無(wú)明顯臨床癥狀，病變是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

CT和MRI對(duì)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的診斷和治療有較大幫助，可以反應(yīng)病灶位置、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周?chē)M織的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。CT可以很好的顯示腫瘤與脊柱和肋骨的位置關(guān)系。部分后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤患者伴有脊柱側(cè)彎和肋骨增生，但是具體原因不明。有研究提出是腫瘤刺激患側(cè)椎體骺板過(guò)度生長(zhǎng)所致;有研究提出是腫瘤侵及側(cè)彎側(cè)椎旁組織，造成側(cè)彎側(cè)肌肉萎縮;有研究提出節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤與脊柱側(cè)彎是共存的[5]。本例患者伴有脊柱側(cè)彎，腫瘤基底部緊貼側(cè)彎的椎體，分離困難。部分肋骨反應(yīng)性增生，伸入腫瘤基地部，術(shù)中予以切除該部分增生肋骨。肺部增強(qiáng)CT可以反映出腫瘤與血管的關(guān)系，本病例患者肺部增強(qiáng)CT未見(jiàn)腫瘤包繞或侵及周?chē)笱埽[瘤基底部見(jiàn)一根肋間動(dòng)脈分支滋養(yǎng)腫瘤，術(shù)中予以結(jié)扎。由于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多沿脊柱旁分布，部分節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可以沿椎間孔生長(zhǎng)累及鄰近椎管。MRI掃描可以顯示病變與脊髓的關(guān)系，如病變累及脊髓，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。本例患者病變沿椎間孔向椎管內(nèi)延伸，累及鄰近椎管。為保護(hù)脊髓，請(qǐng)脊柱外科由脊柱旁后入路離斷胸5神經(jīng)根，術(shù)中探查見(jiàn)椎管內(nèi)無(wú)明顯腫瘤壓迫。CT 和MRI 有助于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的早期發(fā)現(xiàn)，并為臨床治療方案的選擇提供更多參考價(jià)值，但要確診本病，仍需要依據(jù)病理診斷。

手術(shù)是節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的首選治療方法。有研究顯示，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤患者的生存期與腫瘤是否完全切除無(wú)關(guān)，盲目追求完整切除腫瘤，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤對(duì)化療不敏感，術(shù)后無(wú)需進(jìn)行化療，僅需將腫瘤全切除或次全切除[7]。

總之，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是一種罕見(jiàn)的良性神經(jīng)源性腫瘤，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微臨床癥狀，部分患者可伴有脊柱側(cè)彎、肋骨反應(yīng)性增生。CT和MRI對(duì)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的診斷和治療有較大幫助。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤應(yīng)首選手術(shù)治療。

作者簡(jiǎn)介： 劉宇帥( 1991-) ，男，在讀碩士，主要從事胸外科疾病研究;王凱忠(1968-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事肺癌的診斷與治療研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]王金龍，劉亞軍，羅 坤.脊柱旁與椎管內(nèi)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的臨床診斷及外科手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2017,14(5):356.

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