實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教改實(shí)踐中的若干問(wèn)題與思考

葛 亮，王曉麗，李興華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 實(shí)驗(yàn)診斷教研室，新疆 烏魯木齊830056)

隨著循證醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)作為診斷學(xué)授課的一個(gè)重要內(nèi)容之一，其地位與重要性已日顯突出。通過(guò)臨床標(biāo)本的檢測(cè)，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后評(píng)估工作提供充分有力的科學(xué)依據(jù)。所以，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)不僅是醫(yī)學(xué)生的必修課程，也是其掌握診斷學(xué)精髓的重要環(huán)節(jié)。作者以所在教研室開(kāi)展的課程改革研究為例，以發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為著力點(diǎn)，結(jié)合課改后的教學(xué)效果淺談一些實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的思考與體會(huì)。

1 以工作性質(zhì)為培養(yǎng)定位，以職業(yè)能力為培養(yǎng)目的

以往，我們?cè)诮虒W(xué)工作中很容易忽視的一個(gè)問(wèn)題就是將臨床類(lèi)學(xué)生與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)簡(jiǎn)單歸為一類(lèi)，即使用相同的教學(xué)目標(biāo)和方法、相同的教學(xué)要求以及同樣的考核標(biāo)準(zhǔn)。這就導(dǎo)致培養(yǎng)出來(lái)的臨床學(xué)生，既沒(méi)有較強(qiáng)的操作實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Γ譀](méi)有很好的臨床思維能力，甚至談不上正確熟練地使用檢驗(yàn)項(xiàng)目為臨床服務(wù)。究其原因，就是我們對(duì)培養(yǎng)的學(xué)生定位不準(zhǔn)，對(duì)學(xué)生將來(lái)要從事工作的培養(yǎng)目的性不明確。臨床醫(yī)學(xué)生沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)各類(lèi)檢驗(yàn)基礎(chǔ)課程，沒(méi)有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)，所以不能按照檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)模式去授課、考核。另外，臨床醫(yī)學(xué)生將來(lái)首先面對(duì)的是病患，然后才是與之相關(guān)的病理信息、指標(biāo)數(shù)據(jù)等，這就要求他們首先具有敏銳的臨床思維能力，并且正確合理地使用實(shí)驗(yàn)診斷這個(gè)工具，發(fā)現(xiàn)病因，治愈疾病。我們?cè)诮虒W(xué)中明確培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的原則，就是要讓他們?cè)谖磥?lái)面對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告，做到“會(huì)選擇、能看懂、善分析”。

2 圍繞“臨床診斷”為教學(xué)中心，突出“臨床應(yīng)用”為講授重點(diǎn)

我教研室目前使用的是衛(wèi)生部規(guī)劃教材《診斷學(xué)》第8版教材，此版教材在課程體系、教學(xué)內(nèi)容和方法等方面進(jìn)行了大幅度修改，在“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”內(nèi)容篇幅中，加入了一些新方法、新項(xiàng)目，如銅藍(lán)蛋白、細(xì)菌毒素、流感病毒等，刪除了部分陳舊重復(fù)的內(nèi)容[1]。但是依舊存在教學(xué)內(nèi)容龐雜與規(guī)定學(xué)時(shí)偏少，課程內(nèi)容與檢驗(yàn)工作脫節(jié)，實(shí)驗(yàn)器材落后于檢驗(yàn)儀器，學(xué)生無(wú)法將書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合等諸多矛盾。為適應(yīng)新形勢(shì)下教學(xué)工作有效開(kāi)展，我們教研室積極利用教改課題的新成果，重新討論教學(xué)大綱，精選教學(xué)內(nèi)容。改革后將基礎(chǔ)性、實(shí)用性的內(nèi)容作為主干，適當(dāng)加入一些新技術(shù)、新進(jìn)展。緊緊圍繞臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)該以“臨床診斷”為中心，一切教學(xué)工作都要服務(wù)于這個(gè)中心為目標(biāo)。課堂上突出以“臨床應(yīng)用”講授為重點(diǎn)，要求教師不僅講解透徹，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，還要?jiǎng)?wù)必將理論緊密聯(lián)系臨床知識(shí)。例如尿液干化學(xué)分析的章節(jié)，淡化實(shí)驗(yàn)原理和方法步驟，重點(diǎn)講解各項(xiàng)目臨床意義和結(jié)果分析，引入臨床概念，并以學(xué)生為主圍繞臨床病例展開(kāi)討論，互相評(píng)判互相補(bǔ)充，最后由老師總結(jié)指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀(guān)察，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性明顯提高，學(xué)生為了能在課堂討論中發(fā)言會(huì)主動(dòng)查閱資料，提前自學(xué)相關(guān)臨床學(xué)科知識(shí)。這說(shuō)明了我們的做法確實(shí)激發(fā)了學(xué)生的興趣，促進(jìn)了學(xué)生主動(dòng)思維的培養(yǎng)。也使我們課堂教學(xué)提高了效率，達(dá)到了因材施教的目標(biāo)。

3 創(chuàng)新以“優(yōu)化+聯(lián)排”的大課程模式，整合以“臨床相關(guān)”的優(yōu)秀師資

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)離不開(kāi)“病例”，假若單純講解實(shí)驗(yàn)而脫離病例將無(wú)異于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課。我們經(jīng)過(guò)研究討論，將以前互為獨(dú)立的“理論-示教-考核”三部分內(nèi)容改革整合為一個(gè)整體，采用“增加，調(diào)整，轉(zhuǎn)移”即，申請(qǐng)?jiān)黾右徊糠菡n時(shí)，調(diào)整一些課表的時(shí)間安排，轉(zhuǎn)移一部份內(nèi)容到網(wǎng)絡(luò)課程的辦法，將每個(gè)章節(jié)理論課+實(shí)驗(yàn)課+考核課三部分聯(lián)排4個(gè)學(xué)時(shí)一次完成。例如，肝臟相關(guān)疾病檢查章節(jié)，我們只講授相關(guān)指標(biāo)和臨床意義，然后拿出常見(jiàn)的“急性乙型肝炎”、“肝腹水”、“新生兒黃疸”三個(gè)典型病例展開(kāi)互相討論，由老師歸納補(bǔ)充，接下來(lái)安排臨床醫(yī)師帶領(lǐng)學(xué)生到“乙肝病人”床前問(wèn)診查房，再安排觀(guān)摩臨床醫(yī)生“抽腹水”的穿刺操作，最后由學(xué)生親自轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本到實(shí)驗(yàn)室在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行檢測(cè)，得出實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。學(xué)生的考核成績(jī)由課前學(xué)習(xí)、提問(wèn)、病案討論及實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析幾部分構(gòu)成。以上全部過(guò)程，不僅體現(xiàn)了“以病例為中心”，還突出了學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生親身參與到臨床病人診斷過(guò)程，增加了感性認(rèn)識(shí)豐富了相關(guān)知識(shí)。

當(dāng)然，這樣的“大課程”需要理論、實(shí)驗(yàn)及臨床帶教老師的一起配合，當(dāng)中的銜接以及細(xì)節(jié)安排都需要大量的前期討論準(zhǔn)備。所以除了要加強(qiáng)師資的培養(yǎng)力度，還要把良好的教師資源優(yōu)化整合，就要涉及到臨床優(yōu)秀中青年醫(yī)師的加入，從而打造一個(gè)能夠勝任實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革的團(tuán)隊(duì)。

4 以病例為中心注重培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷能力和臨床診斷思維

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在整個(gè)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容中占很大的篇幅，基本上涵蓋了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)各門(mén)專(zhuān)業(yè)課程。我們無(wú)法用較少的課時(shí)將所有內(nèi)容全部傳授給學(xué)生，但是又必須按照大綱具有一定的內(nèi)容覆蓋面，培養(yǎng)學(xué)生利用實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)診斷和鑒別診斷疾病的能力。為此我們提出“兩個(gè)加強(qiáng)”，首先加強(qiáng)課堂教學(xué)的力度，即用有限的時(shí)間、高效的方法、直觀(guān)的呈現(xiàn)、能力強(qiáng)的教師以及競(jìng)爭(zhēng)性激勵(lì)等手段，保證教學(xué)質(zhì)量最佳。例如，在講授“自身抗體”內(nèi)容時(shí)，我們實(shí)驗(yàn)診斷教師只對(duì)常用自身抗體檢測(cè)項(xiàng)目做一般介紹。而后邀請(qǐng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生帶學(xué)生查房，實(shí)際觀(guān)察自身免疫性患者的體征狀況，查閱病人病歷后，由帶教醫(yī)生講解相關(guān)病人病程、病史和各種檢查情況等疾病的整個(gè)診斷過(guò)程，還可以現(xiàn)場(chǎng)答疑，指導(dǎo)學(xué)生間的討論。而隨后的實(shí)驗(yàn)課以安排學(xué)生觀(guān)看“自身抗體檢測(cè)”視頻為主，余下的課時(shí)教師可以就教學(xué)內(nèi)容做補(bǔ)充和總結(jié)，還可以進(jìn)行隨堂提問(wèn)等教學(xué)安排。其次，加強(qiáng)課外學(xué)習(xí)的力度。我們教研室設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了一系列“微課程”， 包括有許多課堂上沒(méi)有講到的內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)，經(jīng)典實(shí)驗(yàn)的操作視頻，新儀器新項(xiàng)目的介紹，一些疾病的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷等等一批無(wú)法利用課堂完成的內(nèi)容，學(xué)生就可以通過(guò)課外時(shí)間利用網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)學(xué)習(xí)。此外，我們的“微課程”還具備了課前預(yù)習(xí)、課后作業(yè)、網(wǎng)上答疑及隨堂測(cè)驗(yàn)的功能，這樣不僅促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、及時(shí)復(fù)習(xí)，還能使教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，達(dá)到教與學(xué)的互動(dòng)。這套系統(tǒng)的應(yīng)用極大彌補(bǔ)了課堂教學(xué)時(shí)數(shù)不足的短板。

我們?cè)谘芯拷虒W(xué)改革成果的同時(shí)注意到，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生能力的關(guān)鍵是注重他們臨床思維的建立，就要訓(xùn)練他們對(duì)患者敏銳的觀(guān)察能力，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的判斷應(yīng)變能力，對(duì)相關(guān)檢查的熟悉程度和對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的縝密分析等能力體現(xiàn)。比如，讓學(xué)生實(shí)地觀(guān)摩醫(yī)生臨床操作過(guò)程并親自轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本，就是讓他們了解采集臨床標(biāo)本的全套完整程序，使他們?cè)谟懻撝忻鞔_意識(shí)到哪些檢驗(yàn)前因素可以影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，訓(xùn)練學(xué)生思維的全面性。再比如我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中大力推廣PBL(problem—basedlearning，PBL)教學(xué)方法，就是為了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與獲取知識(shí)的能力和習(xí)慣，在討論中訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立思考及解決實(shí)際同題的能力，同時(shí)學(xué)會(huì)與他人協(xié)調(diào)溝通的技巧[2]。