血液冷鏈對血液成分質量的影響*

李 哲，劉 洋，張 榮，任天紅，張翠召

（河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011）

血液和血漿的貯存和運輸屬血液冷鏈系統中的重要環節，血液從獻血者身體到患者身體過程的溫度控制稱為冷鏈管理，其目的是盡可能采用能維持血液和血漿各項功能的安全方法。從采血、成分血的加工、制備、運輸、儲存、發放到臨床使用的全過程，管理和組織血漿、血液的運輸及儲存的人員，以及儲存、運輸血漿及血液的設備，在這個復雜的流程中由血液冷鏈貫穿始末。不論哪個環節出現問題，都會影響血液質量。血液冷鏈決定著血液的質量及輸血的有效性和安全性。

1 血液的儲存要求

根據《血液儲存要求》WS399-2012（簡稱《要求》）要求：有足夠的照明光源；當血液存放區儲存血液時間≥24 h時必須有雙路供電或者有應急發電設備；血液存放區應隔離、衛生、整潔，具備防鼠、防火、防盜等保護措施；血液存放區應設置不同功能的區域，如合格血液存放區、報廢血液隔離存放區及血液隔離存放區，且每個區域應標識明確清晰；自動溫度監測管理系統不但應有24 h連續的溫度監測記錄且還必須有溫度超限時的聲和光報警裝置；血液儲存設備應有溫度超限時聲和光報警裝備和可視溫度顯示；應有專用的儲存設備。對監控血液儲存溫度要求：使用自動溫度監控時，人工記錄每日2次，間隔8 h以上；人工監控時每4小時進行1次溫度記錄；在血液發出后1年之內必須保存好溫度監控記錄，以便追溯。還對不同血液成分保存期及儲存條件作出了相應規定。

2 血液的儲存溫度

2.1 全血和紅細胞

機體攜氧能力的恢復、提高及維持機體的血液循環量主要依靠輸注紅細胞來完成。抗凝液不但含有血液保存期內所需的營養物質，而且還能防止血液凝固。使用抗凝劑CPDA-1，紅細胞活性的保持及三磷酸腺苷（ATP）的含量在儲存期內，需依靠抗凝劑CPDA-1中含有的葡萄糖和腺嘌呤來維持。紅細胞存活才能輸送和攜帶氧氣，若溫度超出2～6℃，會大大降低其攜氧能力，而紅細胞在2～6℃的保存條件不但能減緩代謝，還能使葡萄糖的消耗速度降低，這樣可保持紅細胞的攜氧能力和活性[1-3]。低于2℃的保存溫度會造成受凍破裂釋放血紅蛋白致紅細胞溶血，過高的溫度不僅使紅細胞脆性增高、溶血增多，而且還易使細菌進入血袋并繁殖，造成輸血的風險增加。

2.2 新鮮冰凍血漿 FFP

將采集后6～8 h內4℃離心制備的血漿以-30℃以下冰凍成塊制成FFP，其不但含有全部的血漿蛋白和凝血因子，且其濃度與6～8 h內采集的全血相類似。在2～6℃范圍內大多數凝血因子均穩定，Ⅷ和Ⅴ凝血因子除外。Ⅷ與Ⅴ凝血因子在凝血機制中相當重要，若高于-20℃的儲存溫度則Ⅷ和Ⅴ凝血因子數量減少、活力衰減，會大幅度降低血漿的凝血活性。

2.3 冷沉淀

FFP最適宜的儲存溫度在-18℃以下。其冷沉淀部分是在1～6℃溫度下溶解后的不溶部分。新鮮血漿中的Ⅷ因子和20% ～40%的纖維蛋白原（Fg），可治療缺乏Fg而出血不止及缺乏Ⅷ因子的患者或血友病患者。

2.4 血小板

必須在20～24℃振蕩條件下保存血小板，若超出此范圍會因溫度過低而造成血小板聚集，使血小板失去活性而無法還原。

3 血液的采集和制備

3.1 血液采集

采血車上盡量配備空調并注意維持獻血者秩序。冷鏈環節的重要一環是紅細胞和全血的存放條件。采血前先將儲血冰箱預溫60 min以上；完成采血后盡快將血液放入冰箱，用于血小板制備的除外，防止新采的血液脫離冷鏈控制；因為冰箱對血液質量有很大影響，如冰箱上下、數量、使用年限、間隔及開關門次數，應選大功率冰箱，采血數量要根據冰箱的容量來決定，防止新采的血液脫離冷鏈控制。

3.2 離心

根據不同成分設置相應的低溫離心機的溫度和離心程序，設置好后再處理血液。

3.3 血液制備

為了使冷鏈環節更完善，達到冷藏房的效果，需使用低溫操作臺，整個過程保證在立體的2～6℃環境中進行熱合、分離、分類、貼標簽和裝盒。1）要在去白細胞低溫專用工作柜中進行去白細胞過濾工作。2）為了方便采后立即制備濃縮血小板，要選用血站內采集的血液制備。若必須使用采血點血液制備濃縮血小板，必須在相應的采血點配置22℃恒溫儲存設備，且運送血液回血站的時間要縮短。制備后的血小板需存放于血小板震蕩保存箱內，為防止血小板聚集，必須在20～24℃環境下均勻擺動。3）為了使FFP纖維蛋白原、凝血因子等有效成分活性和含量高，在采血后應提早FFP制備。為了使血漿核心溫度達到-30℃且達到30 min內的速凍標準，在制備后應使用專用血漿速凍機，確保血漿的最大生物活性及質量，保證速凍均勻，盡量避免設備受到血漿的污染。

4 血液的轉運

最難控制的是血液轉運過程的冷鏈，這屬于最薄弱的環節。每隔2 h就需將采血點采集的血液用專用運輸箱運回，以便盡早制備血液成分。

血液運輸箱：血液冷鏈最主要的設備便是運輸箱，其材質和樣式有很多。根據運輸量配置運輸箱，若不滿足最大運輸量，不但不利于控制箱內溫度，而且也會浪費運輸成本。也不可超載，因為不利于箱內溫度控制。目前尚無血液運輸箱詳細的使用方法，導致缺乏統一運輸標準。使用不同溫度水袋和冰袋進行調控全封閉隔離方式相對封閉環境中的紅細胞懸液，能使在-23～40℃環境下存放的紅細胞制品控制在2～10℃范圍達48 h[4-6]。運輸箱要選用有溫度顯示的，方便監控運輸途中的溫度。為了使運輸途中箱內溫度適宜，運輸箱要先預冷。

冷源：在運輸過程中，在血液成分的上面必須放置冷源。冷源的要求要根據實際情況明確規定使用方法，如使用目的的不同、血液成分的不同、裝量路程遠近的不同等[7-9]。為避免溶血，紅細胞成分不允許與冷源直接接觸。高溫或長途運輸時必須準備足夠的冷源。血漿在運輸時冷源數量必須與血漿一樣多。血小板在不振蕩的條件下必須在24 h內運達目的地。血小板運輸容器內的溫度必須控制在20～24℃。

5 血液的檢測標本

質量控制不但是血液檢測標本的整個檢驗質量的關鍵環節，而且還是保證可靠、準確的檢驗結果的先決條件[10]。血液檢測標本必須在2～8℃的冷鏈環境條件下運輸，且防止劇烈搖晃、振蕩，避免標本溶血。血液檢驗標本放置在工作臺上的時間不宜超過30 min，且應在帶蓋試管內留置。

6 血液輸注的冷鏈管理

6.1 取血

用血單位到血站領取血液的過程是血液冷鏈中的重要一環。用血單位尚未建立血液保管責任制，此環節血液冷鏈易出問題且不易察覺。因為取血后就是臨床輸注了，此環節若出現問題則會出醫療事故。因為臨床科室血液冷鏈系統不專業，所以須根據臨床需要進行分批式取血，防止血液冷鏈在臨床環節出差錯。研究顯示，實施冷鏈系統前的輸血反應與實施冷鏈系統后的輸血反應有顯著性差異，說明醫院輸血科必須實施冷鏈管理[11-12]。對血液冷鏈的嚴格管理，規范取血，對于保證血液成分的安全和質量十分關鍵。

6.2 血液輸注

血液輸注的正確性，不僅需要高度重視零差錯，還應該了解各種血液成分的保存條件和特性。臨床輸注血液制品前后，需使用0.9%氯化鈉注射液對患者進行沖管，并常規性給予苯海拉明注射液20 mg肌肉注射，或使用地塞米松注射液5 mg靜脈注射（兒童可酌減），以抗過敏反應，降低輸血不良反應的發生率。若患者在輸血后出現發熱現象，則需對患者使用阿司匹林治療；若患者出現寒戰，則使用抗組胺藥物，如異丙嗪等；若患者輸血反應嚴重，則使用腎上腺素治療。1）懸浮紅細胞待輸注時間不可超過30 min；暴露在室溫的時間不可超過4 h；30～40 min內必須完成1單位紅細胞的輸注，但老年人、嬰幼兒、心功能不全者輸注速度應減慢[13]；若因患者原因導致無法盡快完成輸注，則嚴格控制保存溫度在2～6℃范圍內。2）血小板輸注前需要水平輕輕搖動血袋，直到血袋中有云霧狀產生方可輸注[14]。因血小板靜置時間不能過長，所以在患者耐受情況下盡快輸注。3）10 min內用37℃的溫水融化冷沉淀，融化后使用期限為6 h內。有研究表明，Fg下降到87%的時間在6 h內，無變化的時間范圍為6～24 h，直至74 h也無顯著變化；Ⅷ因子活性下降到86%的時間在6 h內，變化較小的時間范圍為6～24 h下降至80%。在臨床血液輸注Fg時使用時間期限為74 h，Ⅷ因子輸注使用期限為24 h[15]。使用37℃溫水融化冷沉淀若在10 min之后沒有完全融化，則不能應用，因會有纖維蛋白析出。若融化后未使用則不宜再重復凍存使用。

7 從業人員的管理

一般情況認為，冰箱或冷凍箱是血液冷鏈的重要部分，易忽視工作人員的重要性。但機器都是人工操作，故工作人員在保存和運輸血液的冷鏈中有決定性作用。

采供血工作人員：為了使員工在運輸和保存及臨床輸注中對血液冷鏈系統的責任心和意識增強，定期組織相關工作人員學習《血站質量管理規范》《安全血液和血液制品》，血液及血液制品的運輸及保存知識須作為學習重點。

醫院工作人員：為了保證血液成分的生物活性能正常及減少細菌載量，質管部門和醫院輸血管理委員會應該使冷鏈控制形成“閉環”的效果在血液從出庫到輸注的過程中產生。不僅要加強血液理論知識與輸血知識的學習，還要加強責任心和技術操作培訓。醫院輸血管理委員會要發揮在臨床輸注質量的指導、培訓、控制等作用，質量考核內容要包括血液成分在臨床的保存和輸注環節，定期進行臨床輸注血液成分，這樣才能保證血液制品在臨床治療時發揮最大功效。

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