抑郁癥量化治療的研究進展

許旺旺 樓忠澤 侯言彬 王勇沖 季蘊辛 阮列敏

據WHO估計，全球有3.5億人患有抑郁癥[1]。2010年，精神疾病是全世界因傷殘導致健康壽命損失年（YLD）的主要組成部分，占全世界YLD的22.9%；而抑郁癥占精神疾病所致YLD的42.5%，居于首位[2]。有研究預測到2020年，抑郁癥將成為第二大疾病負擔源[3]。近期研究表明，目前我國抑郁癥導致的經濟損失直接成本約為141億元，間接成本約為481億元[4]?？梢?，及時識別、早期治療可以減少間接成本，減輕患者及家屬的痛苦。目前常用的臨床經驗策略在治療劑量、治療時間、隨訪時間等方面存在缺陷[5]。美國抑郁癥的序貫治療研究采用常規評定癥狀及不良反應的量表評估患者情況，并根據評估結果調整藥物劑量，以確保藥物足量足療程[6]?！毒裾系K診斷與統計手冊（第5版）》指出，提高精神疾病評估水平是重要的工作目標[7]。此外，研究表明基于評估的治療能提高抑郁癥或其他慢性疾病的療效[6，8-9]。因此，筆者就抑郁癥量化治療的基本概念、國內外研究現狀、評估工具、發展方向等作一綜述。

1 量化治療的基本概念

量化治療是指在抑郁癥治療中，應用測量工具定期、有針對性地對癥狀、不良反應及藥物使用等進行持續自評或他評。量化治療有助于監測病程及治療效果，以精確地指導醫生制定并調整治療計劃，提高患者緩解率，減少復發率。抑郁癥也可能與慢性疾病或其他精神疾病共存，抗抑郁治療的適宜性更多取決于逐案評估[10]。抑郁癥治療指南提倡在隨訪期間使用測量工具，但調查結果表明抑郁癥結果測量工具在實踐中很少被持續性使用[11]。目前量化治療在高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療與管理過程中得到普遍應用，并取得了令人滿意的療效[12]。

2 國內外相關研究

抑郁癥診療效果與目標尚存一定的差距。隨著精準醫學模式的興起，量化治療在抑郁癥診治中的應用越來越受到重視。近幾十年來，量化治療的實用性和有效性在許多臨床研究中得到驗證。

2.1 國內相關研究 Guo等[13]對中國抑郁癥量化治療的有效性進行隨機對照研究，結果發現量化治療的抑郁癥患者治療有效性明顯高于常規治療，且不增加不良反應發生率及脫落率，從而驗證了量化治療在臨床實踐中的有效性及可行性，同時證實在臨床治療的早期階段，更多的治療調整與足夠的藥物劑量對于改善癥狀很重要；但也存在一定的局限性，如研究對象為單中心?？漆t院患者，對照組、實驗組無一致的訪視時間，將抗抑郁藥劑量轉化為阿米替林的當量并不精確等。趙世苗等[14]設計隨機對照研究，納入120例首發抑郁癥患者并應用9項患者健康問卷（PHQ-9）進行評估，接受量化治療的患者在中長期療效、社會功能及復發方面均優于對照組；但本研究的局限性在于樣本量偏少，且不清楚量化治療管理模式對不同類型的抑郁癥是否有效。

2.2 國外相關研究 抑郁癥的量化治療最早在德克薩斯州藥物治療算法項目研究中使用，在1年的治療過程中，使用簡單可靠的工具對患者的癥狀、不良反應、安全性進行評估，及時調整用藥劑量或治療計劃，提高醫療質量，改善患者預后[15]；但該研究局限性在于非隨機分組。德國算法項目研究也證實量化治療模式可以優化治療方案，療效、治療費用和住院時間的成本-效益均優于常規治療[16-17]；但該研究局限性在于未進行盲法評估，未評估成本-效益分析中的間接成本。實驗組與對照組的退出率不相等，會使結果的解釋變得復雜[16-18]。美國抑郁癥的序貫治療研究是目前關于重度抑郁癥的大型前瞻性臨床研究，在治療的4個階段過程中持續評估患者的癥狀、耐受性、有效性等，根據評估結果及時調整治療方案，最終有70%的患者實現臨床痊愈；研究結果認為較高的臨床痊愈率與基于評估的量化治療聯系緊密，但該研究局限性在于兩個方面：（1）第一階段使用單一抗抑郁藥（西酞普蘭）、缺乏安慰劑對照組，（2）未能明確推廣到其他藥物及非特定的治療效果對實驗結果的影響[6]。

3 量化治療的評估工具

量化治療結局與評估質量、評估連續性等密切相關。在量化治療過程中，不僅需要評估患者病情，還要評估患者的變化，因此量表的選擇十分重要。量表評估的內容應包括以下4個因素：抑郁癥狀嚴重程度、藥物的耐受性、治療的依從性、治療的安全性，通過以上因素的評估結果，快速調整劑量，確保足量治療，避免不必要的治療拖延。

量表評估分為他評量表和自評量表，他評量表通常由精神科醫師測評，相對規范，更能準確直觀地判斷患者病情程度；但是評估結果易受評定者偏見的影響，評估內容較多、花費時間較長。對于文化程度較低的患者，更適用于他評量表?；谝陨咸攸c，他評量表多用于臨床試驗。自評量表具有內容簡短、花費時間較少的優點，它能更好地反映患者的真實感受，并不斷評估病情變化。因此，自評量表多用于臨床治療評估。

在臨床試驗及治療過程中，研究者主要用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估抑郁癥嚴重程度。HAMD是目前臨床使用最廣泛的他評量表，被認為是評估抑郁癥的標準量表[13,19]。PHQ-9是一種自評量表，較HAMD更簡單方便，具有良好的靈敏度和特異度[20]。貝克抑郁問卷（BDI）是一種靈敏度較好的自評量表[21]。16項抑郁癥狀快速檢查量表（QIDS）[22]分為他評（QIDS-C）和自評（QIDS-SR）兩個版本。自評抑郁量表（SDS）是門診自我篩查的常用工具，信效度良好，應用較廣。臨床上評估藥物耐受性的常用量表包括病人評定副作用清單（PRISE）[23]，不良反應的頻率、強度和負擔的自我評定測量（FIBSER）[24]等。與其他不良反應評估量表比較，FIBSER簡潔方便，可用于評估任何治療試驗的不良反應。簡短的藥物調查表（BMQ）可用于依從性的評估，幫助醫生及時了解依從性差的原因，并有助于提高依從性[25]。藥物依從性評定量表（MARS）是一種快速、非侵入性的藥物依從性測量方法，能提供患者服藥依從性情況的可靠信息[26]?；颊咭缽男詥柧恚≒AQ）也是一種簡單易行的依從性評估量表[10]。臨床上用于評估治療安全性的常用測量工具包括簡明健康風險跟蹤表（CHRT）[27]、簡明相關癥狀追蹤量表（CAST）[25]、自殺意念修正量表（MSSI）[28]等，它們是評估患者自殺意念及行為的有效工具。自殺意念量表（SII）是一種完善的自我報告測量方法，可用于評估自殺行為相關的積極和消極思想的頻率[29]。

4 電子化量化治療

量化治療的實施過程受就診時間、交通條件、患者文化程度等諸多因素的影響，而量化評估的規律性、持續性會影響療效；為了保障量化評估的連續性，電子化精神衛生服務尤為重要。如使用計算機決策化支持系統、基于網絡的電子郵件、交互式語音應答系統、手持式或平板電腦觸屏等電子技術，提高患者依從性，及時改變并實施治療策略[30]。在量化治療過程中，電子健康記錄很重要。患者通過電子健康記錄輸入自我報告數據并供臨床醫生審查，從而方便醫生跟蹤患者的治療進度。此外，電子健康記錄可以作為患者登記，使得臨床醫生很容易地識別出患有某種疾病的所有患者；通過跟蹤群體趨勢，臨床醫生可以監測患者的集體基線特征及反應率。

量化治療的實施，改變了精神科既往粗放的經驗式治療模式。以測量和評估為基礎的治療模式更加系統化，為縮小研究與實踐成果間的差距提供了一個契機。量化治療有助于將精神疾病治療策略推向基于循證的現代醫學主流，也有助于抑郁癥患者的臨床緩解和康復。