醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)強(qiáng)度追蹤分析

魯娟，楊凱

近年來，大學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)下降、教學(xué)質(zhì)量滑坡等問題引起了社會廣泛關(guān)注[1]。相關(guān)研究集中在現(xiàn)有大學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)現(xiàn)狀分析[2]及困難應(yīng)對策略[3-4]方面，對于大學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的發(fā)展變化情況少見報(bào)道。而醫(yī)學(xué)生又是一個(gè)特殊的群體，近年來，以醫(yī)患糾紛為代表的各類醫(yī)患矛盾屢見極端[5]，醫(yī)學(xué)生是未來的白衣天使，實(shí)習(xí)階段是其從在校接受單純理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的階段，同時(shí)還是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位、接觸患者、面臨技術(shù)挑戰(zhàn)、醫(yī)患關(guān)系挑戰(zhàn)的關(guān)鍵階段，在這個(gè)階段實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)如何變化，背后又會有怎樣的原因，值得探討，而相關(guān)研究未見報(bào)道，僅有文獻(xiàn)從理論角度分析了基層醫(yī)院護(hù)生臨床實(shí)習(xí)積極性[6]。本文以某醫(yī)學(xué)院校為例，對臨床專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)不同時(shí)期的動(dòng)機(jī)強(qiáng)度、對實(shí)習(xí)醫(yī)院的風(fēng)氣評價(jià)等進(jìn)行了縱向?qū)Ρ确治觯云跒橄嚓P(guān)醫(yī)學(xué)院校提升臨床教學(xué)質(zhì)量提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法 自編問卷。包括實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)強(qiáng)度、實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)生對所在醫(yī)院的評價(jià)等。其中實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)部分根據(jù)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)簡易評定量表（Working Motivation Simple Inventory，WMI）進(jìn)行適當(dāng)修改，如將“你在學(xué)習(xí)中是否想得到老師的表揚(yáng)？”調(diào)整為“你在實(shí)習(xí)中是否想得到老師的表揚(yáng)？”該量表有12個(gè)題目組成，簡便易行，適用于對我國學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的研究[7]。采用不記名方式。

1.2 調(diào)查時(shí)間和對象 某醫(yī)學(xué)院校2012屆臨床專業(yè)本科生（2016年1～12月實(shí)習(xí)），分別于實(shí)習(xí)前期（2016年1月，崗前培訓(xùn)時(shí)）、實(shí)習(xí)中期（2016年6月）、實(shí)習(xí)后期（2016年11月）調(diào)查其實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)。其中實(shí)習(xí)前因?qū)嵙?xí)生對醫(yī)院并不熟悉，問卷未調(diào)查實(shí)習(xí)生對于醫(yī)院各項(xiàng)風(fēng)氣的評價(jià)。3次調(diào)查由所在醫(yī)院教學(xué)管理部門協(xié)調(diào)發(fā)放問卷，每次發(fā)放513份，實(shí)習(xí)前（2016年1月）有效回收513份（100%）；實(shí)習(xí)中（2016年6月）有效回收486份（94.7%）；實(shí)習(xí)后（2016年11月）有效回收479份（93.4%）。專業(yè)分布：臨床醫(yī)學(xué)五年制342人（71.4%）、海軍臨床醫(yī)學(xué)五年制87人（18.2%）、海軍全科軍醫(yī)五年制50人（10.4%）。性別構(gòu)成：男454人（94.8%）、女25人（5.2%）。年齡20～27歲，平均（26.39±3.591）歲（以上人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均以第3次問卷為基礎(chǔ)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)強(qiáng)度分為較強(qiáng)、中等和較弱3類，對醫(yī)院的各項(xiàng)風(fēng)氣的評價(jià)采用Likert評分法，分為很差、較差、一般、較好、很好5類。對分類資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前、中、后的實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)強(qiáng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。實(shí)習(xí)前期實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)較好，一半以上屬于動(dòng)機(jī)較強(qiáng)（50.1%），實(shí)習(xí)中期動(dòng)機(jī)大幅下降，動(dòng)機(jī)較強(qiáng)的比例下降到28.4%，實(shí)習(xí)后期動(dòng)機(jī)有所增加，動(dòng)機(jī)較強(qiáng)的比例達(dá)到41.3%，但仍沒有實(shí)習(xí)前期高。

表1 不同實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)強(qiáng)度比較[n（%）]Table 1 Comparison of motivation intensity of medical students in different stages of practice[n(%)]

2.2 對實(shí)習(xí)生所在醫(yī)院的整體醫(yī)療風(fēng)氣，整體教學(xué)風(fēng)氣，實(shí)習(xí)生的整體學(xué)習(xí)風(fēng)氣，實(shí)習(xí)后期和實(shí)習(xí)中期相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），實(shí)習(xí)后期相對實(shí)習(xí)中期，評價(jià)為“很好”的比例均下降，見表2。

表2 不同實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生對所在實(shí)習(xí)醫(yī)院評價(jià)的比較[n（%）]Table 2 Comparison of medical students'evaluation of internship hospitals at different stages of internship[n(%)]

2.3 將醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)風(fēng)氣的評價(jià)視為定量資料（評價(jià)為很差、較差、一般、較好、很好分別記為1～5分），分析不同實(shí)習(xí)階段動(dòng)機(jī)強(qiáng)度不同的醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院的評價(jià)，可見，實(shí)習(xí)中期動(dòng)機(jī)不同的實(shí)習(xí)生對于實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)氣、教學(xué)風(fēng)氣、實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)風(fēng)氣的評價(jià)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。SNK檢驗(yàn)顯示，動(dòng)機(jī)較弱的醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院整體醫(yī)療風(fēng)氣的評價(jià)高于動(dòng)機(jī)較強(qiáng)和中等者；對實(shí)習(xí)醫(yī)院整體教學(xué)風(fēng)氣的評價(jià)高于動(dòng)機(jī)較強(qiáng)和中等者；對實(shí)習(xí)醫(yī)院實(shí)習(xí)生的整體學(xué)習(xí)風(fēng)氣的評價(jià)高于動(dòng)機(jī)較強(qiáng)和中等者。而動(dòng)機(jī)較強(qiáng)和中等的實(shí)習(xí)生評價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)習(xí)后期，動(dòng)機(jī)不同的學(xué)生對于實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)氣、教學(xué)風(fēng)氣的評價(jià)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅對實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)風(fēng)氣的評價(jià)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。SNK檢驗(yàn)顯示，動(dòng)機(jī)較弱和動(dòng)機(jī)較強(qiáng)的學(xué)生的評價(jià)高于動(dòng)機(jī)中等的學(xué)生，而動(dòng)機(jī)較弱和較強(qiáng)的學(xué)生之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同實(shí)習(xí)階段動(dòng)機(jī)強(qiáng)度不同的醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院的評價(jià)比較（x±s）Table 3 Evaluation of medical students with different motivation intensity in different stages of internship(x±s)

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間動(dòng)機(jī)強(qiáng)度呈波浪式發(fā)展，針對下降原因提升實(shí)習(xí)動(dòng)力 實(shí)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生動(dòng)機(jī)強(qiáng)度呈波浪式發(fā)展，但動(dòng)機(jī)始終低于實(shí)習(xí)前期，說明大部分實(shí)習(xí)生動(dòng)機(jī)有減退現(xiàn)象。除了實(shí)習(xí)新鮮感的消失、教學(xué)因素的影響，有一個(gè)重要原因是大規(guī)模的考研行為，這在一定程度上影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。本次調(diào)查，實(shí)習(xí)生在問卷和座談中，都反映了“多給自己復(fù)習(xí)考研時(shí)間”的期望。部分實(shí)習(xí)生不能合理安排實(shí)習(xí)和考研的矛盾，孤注一擲地把時(shí)間和精力都用在了考研方面，期望據(jù)此改變畢業(yè)的去向。帶教老師座談中也反映，實(shí)習(xí)生因?yàn)榭佳卸驇Ы汤蠋熣埣佟⒃缤说妮^多等。在現(xiàn)有考研、分配制度難以改變的情況下，有待于通過建立健全實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)管理機(jī)構(gòu)和相應(yīng)制度來提升實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)動(dòng)力，嚴(yán)格落實(shí)實(shí)習(xí)考勤、將實(shí)習(xí)表現(xiàn)與各項(xiàng)評優(yōu)評獎(jiǎng)相關(guān)聯(lián)、優(yōu)秀實(shí)習(xí)生評比結(jié)果要與綜合素質(zhì)考評及用人單位推薦相掛鉤、實(shí)行實(shí)習(xí)不合格考研一票否決制等。

3.2 有效提升實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，滿足實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)需求 本次調(diào)查中，實(shí)習(xí)后期相對實(shí)習(xí)中期，醫(yī)學(xué)生的動(dòng)機(jī)有所下降，同時(shí)對所在實(shí)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)風(fēng)氣的評價(jià)均有所降低，分析兩者之間的關(guān)系，動(dòng)機(jī)中等和較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院的各項(xiàng)評價(jià)較低，尤其是在實(shí)習(xí)中期。因此，實(shí)習(xí)過程可能未達(dá)到他們預(yù)期，需要采取有效措施，提升實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，切實(shí)滿足實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)需求。

提升帶教老師業(yè)務(wù)水平。本次調(diào)查同時(shí)，課題組到各個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)院召開了教學(xué)座談會，我們了解到，近年來由于醫(yī)院職稱編制受限，高級職稱的醫(yī)生少，師資隊(duì)伍配備不如從前，因此醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的帶教老師總體較年輕,教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富者占少數(shù)、高級職稱者更少，情況好一些的也僅僅能夠做到大多數(shù)請主治醫(yī)師帶教。盡管現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院推行的是由教授帶領(lǐng)的教學(xué)組，但實(shí)習(xí)生到科室是被分配到具體的教學(xué)組中，實(shí)際上相當(dāng)一部分還是進(jìn)修生、研究生甚至是規(guī)培生在帶教實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)生。建議有計(jì)劃、分批次的組織教學(xué)醫(yī)院的帶教老師到醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握教學(xué)大綱、明確教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容和方法，讓帶教老師知曉應(yīng)該怎么教、教什么；組織臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授拍攝系列規(guī)范教學(xué)查房短片，發(fā)放各教學(xué)醫(yī)院對照學(xué)習(xí)；精心挑選一批懂得教學(xué)基本規(guī)律、熟悉實(shí)習(xí)生管理特點(diǎn)的帶教老師和管理干部充實(shí)到教管一線；明確實(shí)習(xí)生帶教教師的資質(zhì)要求（如副主任醫(yī)師或至少5年主治以上），建立師資資質(zhì)認(rèn)定制度，培養(yǎng)臨床骨干教師隊(duì)伍，為具有資格且培訓(xùn)合格者頒發(fā)臨床教師資格證書，定期組織帶教老師教學(xué)比武、出科組織實(shí)習(xí)生對教師評價(jià)；將帶教情況與教師年度績效考核、職務(wù)職稱晉升等掛鉤，強(qiáng)化帶教老師帶教意識，激勵(lì)帶教老師教學(xué)積極性，完善師資隊(duì)伍。

樹立實(shí)習(xí)生正確的實(shí)習(xí)觀。消除個(gè)別實(shí)習(xí)生認(rèn)為“現(xiàn)在實(shí)習(xí)不好，將來規(guī)培再學(xué)”的錯(cuò)誤思想。幫助實(shí)習(xí)生認(rèn)識到實(shí)習(xí)和考研的正確關(guān)系，實(shí)習(xí)一旦錯(cuò)過不會再有，而考研日后還有機(jī)會；幫助實(shí)習(xí)生根據(jù)自身情況在考研和實(shí)習(xí)之間做出正確選擇，即使報(bào)考研究生的，也應(yīng)在圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)的基礎(chǔ)上，做好復(fù)習(xí)備考；當(dāng)然，考研和實(shí)習(xí)的內(nèi)容很大程度上也是互相重疊的，只有在臨床實(shí)習(xí)的實(shí)踐中，才能更好、更深刻的理解醫(yī)學(xué)理論知識，因此實(shí)習(xí)在一定程度上也是幫助實(shí)習(xí)生鞏固所學(xué)知識，對考研有所裨益的。同時(shí)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生以主人翁姿態(tài)融入醫(yī)院大家庭，為醫(yī)院建設(shè)貢獻(xiàn)智慧和力量，在臨床實(shí)習(xí)思維、技能訓(xùn)練以及參加各種活動(dòng)過程中，鍛煉自己的發(fā)散思維、歸納能力、組織能力、與人溝通的能力等綜合素質(zhì)。

開展規(guī)范和豐富的教學(xué)和文體活動(dòng)[8-9]。實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)舉行崗前培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論、院內(nèi)講座、科室小講課，并組織同行評議和專家督導(dǎo)。已有研究表明，文體活動(dòng)可以促進(jìn)身心的健康發(fā)展、提升學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[10]。在實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)之余，組織開展豐富多彩的文體活動(dòng)和第二課堂學(xué)術(shù)活動(dòng)，實(shí)習(xí)生通過參加各類演習(xí)、拓展訓(xùn)練、論文評比和報(bào)告會、實(shí)習(xí)病例交流、實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流、臨床技能比武、學(xué)術(shù)會議、演講比賽、體育競賽、文藝演出、節(jié)日晚會等，能夠豐富實(shí)習(xí)生活、增加趣味性、提升歸屬感、促進(jìn)全面發(fā)展。

提高實(shí)習(xí)生地位，幫助樹立實(shí)習(xí)自信心[11-13]。本次調(diào)查問卷和座談均反映出，實(shí)習(xí)生非常看重醫(yī)院對自己的重視程度和帶教老師對自己的態(tài)度，希望自己能夠得到理解和尊重。33.6%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為實(shí)習(xí)動(dòng)力不足的原因是“擺脫不了實(shí)習(xí)生身份，得不到院方重視和患方信任”。19.8%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為實(shí)習(xí)中的困難是患者態(tài)度差、16.0%認(rèn)為是不被理解，甚至有6.7%受到過辱罵。有的實(shí)習(xí)生反映，本來患者及家屬非常尊重自己的醫(yī)療行為，一旦知道自己只是個(gè)實(shí)習(xí)生時(shí)，態(tài)度就完全改變了。實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施規(guī)范統(tǒng)一的制度、對實(shí)習(xí)生嚴(yán)格要求的基礎(chǔ)上，尊重關(guān)心實(shí)習(xí)生，幫助其建立實(shí)習(xí)自信心。

實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)重視教學(xué)工作[14-15]，加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障水平。應(yīng)克服困難、積極創(chuàng)造條件，為實(shí)習(xí)生提供良好的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境。建立臨床技能中心、配置實(shí)習(xí)生自習(xí)用教室、改善實(shí)習(xí)生住宿條件、提高實(shí)習(xí)生伙食水平、為實(shí)習(xí)生配發(fā)工作服、為經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生提供勤工儉學(xué)崗位。為實(shí)習(xí)生統(tǒng)一制作名字牌“SXS”（實(shí)習(xí)生的縮寫），既能夠讓內(nèi)部人員明確其身份；又在患者和家屬面前維護(hù)其尊嚴(yán)等等。每個(gè)學(xué)生都是鮮活的個(gè)體，每個(gè)生命都值得尊重[16]，醫(yī)院和教師投入大量熱情和精力，實(shí)習(xí)生會受到各方面以身作則的感染，主動(dòng)端正實(shí)習(xí)態(tài)度。

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