經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱灌注治療淺表性膀胱腫瘤的臨床研究

章其鑫，鄒安榮，肖維荃，巫琪，李炳花，劉雪峰，龍宇

膀胱腫瘤屬于常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中以淺表性膀胱腫瘤發(fā)生率較高，占比75%～85%，若不進(jìn)行有效的治療，則可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[1]。目前對淺表性膀胱腫瘤的治療主要為手術(shù)治療方式，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)再配合術(shù)后膀胱內(nèi)灌注治療，并配合卡介苗、絲裂霉素、表阿霉素、羥基喜樹堿等藥物治療，尤其以卡介苗的應(yīng)用比較普遍，但由于很多地區(qū)缺乏可用于膀胱灌注治療的卡介苗制劑，因此需要選擇其他合適的藥物[2]。為此，本次研究對經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱灌注治療淺表性膀胱腫瘤患者的臨床療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究共選擇73例患者作為研究對象，均經(jīng)尿道膀胱鏡檢并取活檢，提示膀胱尿路上皮癌，肌層組織中未見有癌組織浸潤[3]。73例患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(shù)。對照組膀胱灌注藥物為絲裂霉素，觀察組膀胱灌注藥物為吉西他濱。對照組30例，包含男21例，女9例，年齡43～77歲，平均年齡（61.93±5.62）歲，其中單發(fā)腫瘤患者18例，多發(fā)腫瘤患者12例，病程3～8個月，平均病程（3.82±1.42）個月；觀察組患者共43例，包含男27例，女16例，年齡45～83歲，平均年齡（62.78±7.62）歲，其中單發(fā)腫瘤患者27例，多發(fā)腫瘤患者16例，病程3～8個月，平均病程（3.62±1.37）個月。對兩組患者的基本資料采用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行比較分析，其中性別構(gòu)成、年齡分布、病程及病檢結(jié)果等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均知曉本次研究內(nèi)容及目的，且自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 30例對照組患者均接受行經(jīng)尿道電切術(shù)治療后聯(lián)合絲裂霉素灌注治療，對患者采用120～160 W功率的電切鏡進(jìn)行治療，設(shè)置電凝功率為60～80 W。患者取截石位，給予患者硬膜外麻醉或全麻方式，隨后將電切鏡置入患者膀胱內(nèi)，觀察輸尿管開口的位置，明確腫瘤的大小、位置及數(shù)量，并依據(jù)腫瘤大小，深淺進(jìn)行切除，選擇腫瘤及其基底部2 cm正常膀胱黏膜組織進(jìn)行切除。在進(jìn)行切除時(shí)，需要注意選擇病灶外側(cè)辨證為正常組織處向內(nèi)側(cè)切，從淺向深切除，確保切除的完整性，深度要達(dá)到淺肌層，確保切除正常組織邊緣活檢后，沒有腫瘤殘存。隨后利用蒸餾水進(jìn)行反復(fù)沖洗膀胱，對基底創(chuàng)面進(jìn)行電灼處理，并電凝周圍正常黏膜組織，確保無活動出血。隨后置入三腔氣囊導(dǎo)尿管。在術(shù)后1周后，對患者進(jìn)行膀胱灌注，灌注絲裂霉素（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023846）40 mg，在術(shù)后即刻灌注1次，1周后開始每周1次、連續(xù)8次，后改為每月1次持續(xù)1年。

1.2.2 觀察組 43例觀察組患者均接受行經(jīng)尿道氣化電切術(shù)治療后聯(lián)合吉西他濱灌注治療，首先對患者進(jìn)行經(jīng)尿道氣化電切術(shù)，選擇120～160 W功率電切鏡對患者進(jìn)行電切術(shù)治療，控制電凝功率為60～80 W，對患者實(shí)施硬膜外麻醉或全麻，利用電切鏡觀察輸尿管開口位置，了解腫瘤相關(guān)指標(biāo)，隨后進(jìn)行切除治療，保證瘤體切除的完整性，并取出相應(yīng)位置組織進(jìn)行活檢，當(dāng)確保沒有腫瘤殘存后，進(jìn)行蒸餾水沖洗。電凝周圍正常黏膜組織，確保無活動出血。隨后置入三腔氣囊導(dǎo)尿管。在術(shù)后1周后，對患者進(jìn)行膀胱灌注，灌注吉西他濱（江蘇豪森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030105）100 mg，在術(shù)后即刻灌注1次，1周后開始每周1次、連續(xù)8次，后改為每月1次持續(xù)1年。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)管時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較分析，并記錄治療后1年和2年的復(fù)發(fā)情況，進(jìn)行比較處理，同時(shí)進(jìn)行治療前后生存質(zhì)量的評價(jià)，觀察生活質(zhì)量改善情況。生活質(zhì)量采用腫瘤患者生活質(zhì)量量表（QOL）進(jìn)行評價(jià)，滿分60分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，組間對比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較分析 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 對照組與觀察組術(shù)后1年和2年復(fù)發(fā)情況比較分析觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率2.32%和術(shù)后2年復(fù)發(fā)率6.98%均低于對照組16.67%、23.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 對照組與觀察組患者治療前后生活質(zhì)量評價(jià)比較分析觀察組與對照組患者治療前生活質(zhì)量評價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者生活質(zhì)量評價(jià)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 對照組與觀察組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較分析（x±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and postoperative recovery indexes between control group and observation group(x±s)

表2 對照組與觀察組術(shù)后1年和2年復(fù)發(fā)情況比較分析（n）Table 2 Comparison of recurrence of 1 year and 2 years after operation in the control group and observation group(n)

表3 對照組與觀察組患者治療前后生活質(zhì)量評價(jià)比較分析（x±s）Table 3 Comparison of the quality of life before and after treatment in the control group and the observation group（x±s）

3 討論

膀胱腫瘤作為常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤疾病，近年來患者數(shù)量不斷增加，其中以淺表性膀胱腫瘤占比最高[4]。依據(jù)組織學(xué)分類，將淺表性膀胱腫瘤劃分為移行細(xì)胞癌，其他類型如麟狀細(xì)胞腫瘤和腺癌則比較少見。目前治療淺表性膀胱癌的主要方法為經(jīng)尿道手術(shù)治療聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注治療等，需要依據(jù)患者腫瘤分期和預(yù)后選擇適宜的治療方式[5]。根據(jù)相關(guān)研究可知，由于淺表性膀胱腫瘤發(fā)病率較高，采用手術(shù)治療方式取出病灶，很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如膀胱癌多中心性生長、膀胱癌移行上皮的不穩(wěn)定性、種植學(xué)說、膀胱的特殊環(huán)境、免疫缺損、手術(shù)方法的缺陷等均為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。而為了降低復(fù)發(fā)率，則在進(jìn)行切除時(shí)，需要將肉眼可見的全部瘤體切除，并切除組織進(jìn)行分級和分期[6-7]。此外在手術(shù)前，需要做好患者的觀察和病情分析，對于B超或膀胱鏡發(fā)現(xiàn)新生物較小單發(fā)，并觀察到蒂和膀胱壁連接；對于多發(fā)瘤體，但體積較小和浸潤不深、對于單個復(fù)發(fā)的瘤體，均可以進(jìn)行手術(shù)治療[8]。而在手術(shù)治療期間，必須重視出血問題，為了避免手術(shù)出血嚴(yán)重，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量控制對膀胱粘膜和尿道的損傷，同時(shí)避免腫瘤種植，在進(jìn)行切除前，需要避免患者膀胱過度充盈，否則會促使膀胱壁變薄。當(dāng)切除膀胱腔的瘤體后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行沖洗，并取出腫瘤基底部和肌層病檢組織進(jìn)行腫瘤分期的判斷[9]。在進(jìn)行瘤體基底部切除時(shí)，避免一刀到位，應(yīng)當(dāng)實(shí)施多次切除方式，同時(shí)采用電凝。如今經(jīng)尿道電切術(shù)在淺表性膀胱腫瘤的治療中應(yīng)用比較普遍，但在進(jìn)行切除治療時(shí)，仍然需要重視切除深度，即確保到膀胱肌層和腫瘤周圍1～2 cm[10]。在手術(shù)完成后，加強(qiáng)膀胱灌注藥物治療對降低腫瘤復(fù)發(fā)有明顯的作用，如鹽酸吉西他濱作為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，其對治療局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，治療中、晚期非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、膀胱癌、乳腺癌及其他實(shí)體腫瘤均具有明顯的效果，主要起到殺死和破壞S期細(xì)胞的作用，同時(shí)能夠抑制細(xì)胞增殖，阻礙G1向S期發(fā)展，不過其應(yīng)用也會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，如貧血、血小板減少、惡心和嘔吐反應(yīng)、輕度蛋白尿和血尿、心肌梗塞、充血性心力衰竭等。因此在臨床治療中，需要注意對藥物過敏患者、孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能損害患者等應(yīng)當(dāng)禁止采用吉西他濱治療。另外應(yīng)用卡介苗也具有明顯的作用，其能夠產(chǎn)生廣泛的非特異性免疫功能，主要與T細(xì)胞自身殺傷作用有明顯的關(guān)聯(lián)[11]。絲裂霉素作為細(xì)胞周期非特異性藥物，具有白細(xì)胞降低、惡心、嘔吐、食欲減退、嚴(yán)重脫發(fā)、腎毒性等副作用控制的作用，利于改善患者的癥狀。但對于凝血障礙、水痘患者、帶狀皰疹患者等需要禁止使用。淺表性膀胱腫瘤分期包含Ta、T1、Tis三種，而移行細(xì)胞作為低惡度腫瘤，具有治療簡單，復(fù)發(fā)率高等特征，而完整切除腫瘤，則是確保降低復(fù)發(fā)的有效措施。在腫瘤切除治療后，應(yīng)用鹽酸吉西他濱具有明顯的效果。

本次研究對經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱灌注治療淺表性膀胱腫瘤患者的臨床療效進(jìn)行了探討，研究結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱和聯(lián)合絲裂霉素治療，均具有較好的效果，利于促使患者盡快康復(fù)，縮短尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間，促使患者盡快出院，改善患者的心理狀態(tài)；觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率2.32%和術(shù)后2年復(fù)發(fā)率6.98%均低于對照組16.67%、23.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明對患者采用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱灌注治療能夠明顯降低患者的復(fù)發(fā)率，治療效果更加顯著，避免患者在此受到腫瘤的侵襲；觀察組與對照組患者治療前生活質(zhì)量評價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者生活質(zhì)量評價(jià)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱灌注治療淺能夠進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。另外為了進(jìn)一步控制復(fù)發(fā)情況，需要定期進(jìn)行復(fù)查，尤其出現(xiàn)異常情況時(shí)，需要及時(shí)就診，同時(shí)保證健康的飲食習(xí)慣，做好藥物控制，加強(qiáng)身體鍛煉，確保提高身體免疫力，實(shí)現(xiàn)降低復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，對淺表性膀胱腫瘤患者采用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱灌注治療效果明顯，是促使患者盡快出院、保證患者生活質(zhì)量的有效所示，同時(shí)復(fù)發(fā)率低較低，療效顯著，具有重要的臨床價(jià)值。

[1] 姜濤,王大光,江彬,等.膀胱腫瘤電切術(shù)后吉西他濱即刻膀胱灌注安全性及耐受性臨床研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(14):44-46.

[2] Oh KJ,Choi YD,Chung HS,et al.A novel transurethral resection technique for superficial flat bladder tumor:Grasp and bite technique[J].Korean Jour-nal of Urology,2015,56(3):227-232.

[3] Hancock BM,Mcguire KL,Tsuji S,et al.A Single Intravesical Instillation of VAX014 Inhibits Orthotopic Superficial Bladder Tumor Implantation to Increase Survival[J]. Anticancer Research, 2016,36(12):6243.

[4] 王敏捷,王尉,胡衛(wèi)列,等.經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤切除術(shù)中經(jīng)膀胱黏膜下注射吉西他濱治療非前壁的非肌層浸潤性膀胱癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):689-693.

[5] Canogarcía MC,Femándezaparicio T,Hidalgoagulló G,et al.Laser fulguration of superficial bladder tumor recurrence under local anesthesia:Design process[J].Revista Chilena De Cirugía,2015,67(3):292-298.

[6] 王留成.為行經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)的膀胱癌患者應(yīng)用吉西他濱進(jìn)行膀胱灌注化療的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14(22):7-8.

[7] Zhang KY,Xing JC,Li W,et al.A novel transurethralresectiontechnique forsuperficialbladder tumor:retrograde en bloc resection[J].World Journal of Surgical Oncology,2017,15(1):125.

[8] 趙建華,阿力木·吐拉洪,王晨宇,等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后羥基喜樹堿與吉西他濱序貫灌注輔助治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效分析[J].新疆醫(yī)學(xué),2015,45(11):1589-1591.

[9] Lu CS,Shieh GS,Wang CT,et al.Chemotherapeuticsinduced Oct4 expression contributes to drug resistance and tumor recurrence in bladder cancer[J].Oncotarget,2016,8(19):30844-30858.

[10]Sugita Y,Shitara T,Hirayama T,et al.[A Case of Holmium:YAG Laser Resection of Superficial Bladder Tumor(HoLRBT)][J].HinyokikaKiyoActaUrologica Japonica,2015,61(10):401-403.

[11]姚林,吳軍.再次經(jīng)尿道電切術(shù)治療淺表性膀胱癌的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(20):13-15.