多層螺旋CT測算肝脾體積及其之間比值評(píng)估肝硬化患者肝功能儲(chǔ)備的初步研究

李丹，劉建濱，李文政

肝硬化是是慢性肝病發(fā)展的最后階段，是消化系統(tǒng)的最常見的疾病之一[1]。確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟活組織檢查，現(xiàn)階段，人們一直在尋求更簡單、無創(chuàng)、可靠的方法診斷肝硬化，目前，CT已經(jīng)普遍用于肝硬化患者的影像學(xué)診斷和評(píng)估。本文對(duì)多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）測量肝臟及肝臟各葉體積、脾臟體積及其之間的比值做了初步的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究組：2012年3月～2014年3月間湖南省人民醫(yī)院臨床診斷為肝硬化并行腹部CT檢查的101例住院患者，男65例，女36例，年齡16～82歲，平均年齡（56.8±11.4）歲,其中，肝炎后肝硬化組51例，膽汁性肝硬化組50例。按肝功能Child-Pugh分級(jí)肝炎后肝硬化組A級(jí)18例，B級(jí)16例，C級(jí)17例；膽汁性肝硬化組A級(jí)39例，B級(jí)11例，無C級(jí)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查，肝炎后肝硬化患者有肝炎病史，有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，肝功能檢查有陽性發(fā)現(xiàn)；膽汁性肝硬化患者CT圖像上有肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無肝炎病史，有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，肝功能檢查有有陽性發(fā)現(xiàn)；兩組均無肝、脾、腎占位性病變，無外傷史、無惡病質(zhì)，排除膽囊結(jié)石、膽囊息肉。

對(duì)照組：同期于本院行上腹部16層螺旋CT增強(qiáng)掃描的健康體檢者或者檢查其他系統(tǒng)疾病的患者50例,男32例,女18例,年齡25～75歲，平均年齡（50.3±11.5）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查，無肝硬化、無肝、脾、腎占位性病變，無外傷史、無惡病質(zhì)，無膽囊結(jié)石、膽囊息肉。

兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。1.2 肝功能Child-Pugh分級(jí) 按照1964年Child、Pugh提出的肝硬化患者5項(xiàng)指標(biāo)（血清膽紅素、腹水、血清蛋白濃度、凝血酶原時(shí)間及肝性腦病）進(jìn)行評(píng)分,分為A、B、C級(jí)，見表1。

表1 肝功能Child-Pugh分級(jí)Table 1 Child-Pugh Score system of Hepatic function

其中，A級(jí)：5～6分手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好；B級(jí)：7～9分手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)：≥10分手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差。

1.3 MSCT成像方法 采用荷蘭飛利浦公司Philips Brilliance螺旋16排CT機(jī)進(jìn)行上腹部三期增強(qiáng)容積掃描。實(shí)驗(yàn)對(duì)象為檢查前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)為陰性者。三期增強(qiáng)掃描時(shí)間分別約為：動(dòng)脈期25 s，門靜脈期60 s，平衡期180 s；掃描范圍為膈頂至肝脾的下緣，對(duì)比劑為非離子型造影劑歐乃派克(300 mgl/ml)70～75 ml，流率為3.0 ml/s，均由高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，每期上腹部掃描一次屏氣完成。掃描結(jié)束后將門脈期原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1 mm重建。

1.4 肝葉劃分及肝脾體積測量方法 將門脈期1 mm序列圖像調(diào)入Volume工作站進(jìn)行肝脾體積測量。逐層分別左肝外葉、肝尾葉及肝右葉及方葉的輪廓，劃取過程中避開肝門的大血管、膽囊、擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管及肝臟周緣的腹水等，由軟件分別計(jì)算左肝外葉體積（Left liver lobe volume,LLLV），肝尾葉體積（Caudate liver lobe volume,CLLV），肝右葉和肝方葉體積（Right and quadrate liver lobes volume,RQLLV），然后相加獲得全肝體積（Liver volume,LV）。以下腔靜脈的右緣為界劃一矢狀線作為肝右葉和尾狀葉的分界，以肝圓韌帶裂與靜脈韌帶裂作為肝方葉和左肝外葉的分界。從脾臟最上緣逐層畫取脾臟的輪廓，由軟件計(jì)算脾臟體積（Spleen volume,SV）。并計(jì)算肝脾體積之比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本研究獲得的數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料。3組獨(dú)立樣本比較先采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)了解各指標(biāo)的整體差異性，然后對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。兩組獨(dú)立樣本比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。使用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同肝功能Child-Pugh分級(jí)中肝臟、脾臟形態(tài)改變情況（見表2～7）：①所有肝硬化的患者，脾體積（SV）、肝尾葉與肝體積的比值（CLL/LV）均增大，肝脾體積比值（LV/SV）、肝右葉和方葉與肝體積比值（RQLLV/LV）、左肝外葉與脾體積比值（LLLV/SV）和肝右葉和方葉與脾體積比值（RQLLV/SV）均減小。②在肝炎后肝硬化患者中，肝體積（LV）、LV/SV、肝右葉和方葉體積（RQLLV）、LLLV/SV、RQLLV/SV、CLL/LV等指標(biāo)與肝功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，即與肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)呈正相關(guān)。③在膽汁性肝硬化患者中，上述各指標(biāo)與肝功能損害程度和儲(chǔ)備狀態(tài)無顯著相關(guān)性。

3 討論

肝臟體積作為評(píng)估肝臟大小的定量數(shù)據(jù)，在臨床應(yīng)用上有許多重要的價(jià)值[2]，肝臟體積的大小可以一方面反映肝臟的容量、肝細(xì)胞的數(shù)量，另一方面也能反映肝臟的血液灌注、肝臟的代謝能力[3]。本研究結(jié)果顯示，肝炎后肝硬化組患者的平均肝臟體積（LV）小于對(duì)照組，LV大小與肝功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，即與肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)呈正相關(guān)：其中，輕度和中度的肝損害患者，LV略小于正常人，而重度肝損害患者LV明顯小于輕中度患者。膽汁性肝硬化患者的LV沒有顯著變化，且與肝功能分級(jí)沒有相關(guān)性。肝炎后肝硬化患者的左肝外葉體積（LLLV）和肝尾葉體積（CLLV）的平均值，與對(duì)照組無明顯差別，肝右葉和方葉體積（RQLLV）較對(duì)照組明顯縮小，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]；LLLV/LV和LLLV/RQLLV均大于對(duì)照組。由于肝右葉和方葉在CT表現(xiàn)上無明確分界，所以本研究將肝右葉和方葉一起測量。肝炎后肝硬化時(shí)，RQLLV縮小，LLLV和CLLV體積無明顯變化甚至相對(duì)增大可能與靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)有關(guān)[5]。肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞腫脹、肝纖維化等原因使肝臟內(nèi)的血流受阻，門靜脈壓力增高[6]。門靜脈在第一肝門處分為門脈左支、右支，門脈左支發(fā)出后，首先穿行于肝圓韌帶，然后再進(jìn)入肝左葉實(shí)質(zhì)，所以纖維化病變的壓迫門脈左支程度較輕，肝左葉的血液供應(yīng)相對(duì)變化較小，肝硬化患者肝左葉的變化相應(yīng)較小。門脈右支發(fā)出后直接進(jìn)入肝右葉實(shí)質(zhì)，纖維化組織和硬化結(jié)節(jié)擠壓門脈右支明顯，導(dǎo)致右肝的血流量減少，因此肝右葉體積縮小較左葉明顯[7-9]，而左肝葉和尾葉由于縮小的體積無右葉明顯，所以占全肝的比例甚至可能有時(shí)增高[10-11]。膽汁性肝硬化是因膽汁淤積引起的肝硬化。常伴有肝內(nèi)不同肝葉的結(jié)石，導(dǎo)致各肝葉膽汁淤積的程度不同，各肝葉纖維化程度不一，所以各肝葉體積的變化不一。本研究結(jié)果顯示，膽汁性肝硬化患者CLLV增大，CLLV/RQLLV增大，RQLLV/LV縮小，LLLV、RQLLV/SV縮小，CLLV/SV增大，但是與肝功能分級(jí)不存在相關(guān)性。這些結(jié)論均可能與樣本量過小形成的選擇偏倚有關(guān)。

表2 肝炎后肝硬化組、膽汁性肝硬化組和對(duì)照組的肝體積、各肝葉體積和脾臟體積（x±s,ml）Table 2 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of posthepatitic cirrhosis,biliary cirrhosis and control groups(x±s,ml)

表3 肝炎后肝硬化組、膽汁性肝硬化組和對(duì)照組各肝葉與肝、脾的體積比值及肝脾體積比值（x±s）Table 3 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of posthepatitic cirrhosis,biliary cirrhosis and control groups(x±s)

表4 肝炎后肝硬化組不同肝功能亞組的肝體積、各肝葉體積和脾臟體積（x±s,ml）Table 4 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of subgroups with different hepatic functions in posthepatitic cirrhosis group(x±s,ml)

表5 肝炎后肝硬化組不同肝功能亞組的各肝葉之間、各肝葉與肝和脾的體積比及肝脾體積比值（x±s）Table 5 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of subgroups with different hepatic functions in posthepatitic cirrhosis group(x±s)

表6 膽汁性肝硬化組不同肝功能亞組的肝體積、各肝葉體積及脾臟體積（x±s,ml）Table 6 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of subgroups with different hepatic functions in biliary cirrhosis group(x±s,ml)

表7 膽汁性肝硬化組不同肝功能亞組的各肝葉之間、各肝葉與肝和脾的體積比及肝脾體積比值（x±s）Table 7 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of subgroups with different hepatic functions in biliary cirrhosis group(x±s)

本研究發(fā)現(xiàn)：肝炎后肝硬化患者和膽汁性肝硬化患者的脾臟體積（SV）均有明顯增大，且肝炎后肝硬化患者更加明顯。但是SV的大小與肝功能儲(chǔ)備不存在相關(guān)性。

在維持和緩沖門靜脈系統(tǒng)的壓力方面，脾臟起了重要作用[12]。肝硬化患者的門靜脈壓力增高，為了降低門靜脈壓力，脾竇中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)網(wǎng)洞開大，張力改變。當(dāng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)代償能力到達(dá)了極限時(shí)，脾臟淤血、腫大。脾靜脈回流壓力增大，進(jìn)一步增加門靜脈壓力，在肝硬化性門脈高壓的病程中，SV的增大既是肝硬化性門脈高壓發(fā)病的結(jié)果，又是導(dǎo)致門脈高壓進(jìn)展的重要因素，因此，患者的SV大小可能間接的反映肝臟的病變。目前的研究多側(cè)重于SV測量，并由此對(duì)肝硬化及肝功能損害的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。Hoefs等觀察了216例慢性肝病患者（均經(jīng)活檢確診）的SV，發(fā)現(xiàn)SV增大的程度與肝臟纖維化的程度存在顯著相關(guān)[13]。也有學(xué)者認(rèn)為，肝硬化早、中期，脾臟的體積表現(xiàn)為有增大的趨勢，當(dāng)肝功能損害進(jìn)展，肝功能到Child C級(jí)時(shí)，LV進(jìn)一步縮小，脾臟內(nèi)的纖維結(jié)締組織大量增生，脾小體大量萎縮，SV可能反而有所縮小[14]，因此單純用SV來評(píng)估肝功能狀態(tài)并不可靠。

我們發(fā)現(xiàn)兩種類型的肝硬化患者的LV/SV均小于對(duì)照組。在肝炎后肝硬化的患者中，重度肝損害患者的該比值明顯小于輕度的患者，但中度和輕度肝損害的患者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽汁性肝硬化患者中不同的肝功能損害分組的該比值沒有明顯差異。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝炎后肝硬化患者LV/SV較正常人小，且與肝功能分級(jí)相關(guān)[14]；也有學(xué)者認(rèn)為LV/SV可用于粗略評(píng)估肝功能的儲(chǔ)備狀態(tài)，但在Child A、B、C各級(jí)之間并沒有顯著性差異，不能精確的評(píng)估肝功能儲(chǔ)備情況[9]。本研究的結(jié)果提示，LV/SV可作為評(píng)價(jià)肝炎后肝硬化患者肝功能狀態(tài)的工具，但評(píng)價(jià)效果并不精確，且不能用于膽汁性肝硬化患者。

本研究發(fā)現(xiàn)在肝炎后肝硬化患者中，各肝葉體積與脾體積的比值，均小于對(duì)照組，且與肝功能分級(jí)即肝功能的儲(chǔ)備狀態(tài)存在明顯相關(guān)性，輕、中、重度肝損害（Child分級(jí)分別為A、B、C級(jí)）的患者分組之間，比值均有差異，肝功能分級(jí)越高，肝功能儲(chǔ)備越差，比值越低。此現(xiàn)象在RQLLV/SV中最明顯。目前國內(nèi)外尚無類似的報(bào)道。如前文所述，由于門脈右支受肝實(shí)質(zhì)纖維化和肝硬化結(jié)節(jié)的擠壓較為明顯，右肝血流減少明顯，肝炎后肝硬化患者右肝縮小的程度要超過左肝，因此用RQLLV/SV來評(píng)估肝炎后肝硬化患者的肝功能儲(chǔ)備情況可能會(huì)優(yōu)于LV/SV。

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