基于“雙下沉、兩提升”政策的醫院-社區改革實踐與思考

鄭秀秀，宋露露，張邢煒 ，2

浙江省醫療衛生體制改革一直處于全國前沿，在改革進程中取得了一系列的成效,但是隨著改革進程的不斷深入，醫療衛生資源分配問題還沒有得到妥善解決，并且仍然制約著浙江省構建有序就醫秩序，合理利用醫療衛生資源的格局?；诖?，浙江省委、省政府于2012年做出開展“雙下沉、兩提升”工作的決策部署，著力推動城市優質醫療資源下沉和醫務人員下基層，提升縣域內醫療衛生機構服務能力和群眾就醫滿意度[1]。政策實施以來，形成了不同形式的資源下沉形式。杭州師范大學附屬醫院積極探索優質資源下沉模式，與杭州市拱墅區3個社區衛生服務中心及其所屬站點，建立以信息化為改革紐帶的，以心血管疾病為重點的醫院-社區聯防形式，取得了一定成效。現對該資源下沉形式進行分析，總結其成功的經驗以及存在的問題，并結合實際提供可行的政策建議。

1 醫院-社區改革實踐特點

浙江省現有的“雙下沉、兩提升”改革實踐已形成多種模式，例如浙江大學附屬第二醫院對接建德市第一人民，以JCI為抓手，改進建德市第一人民醫院管理流程[2]；浙江大學附屬第一醫院托管北侖區人民醫院，以行政管理人員、科室專家下沉為主要方式，推進北侖區人民醫院管理及醫療服務能力提升[3]。以上兩種改革實踐形式基于上級醫院對下級醫院管理理念的更新，加之專業技能的幫扶以達到改革目的。杭州師范大學附屬醫院幫扶的醫療機構為社區衛生服務中心，地域條件、職能范圍與上述縣級醫院存在一定差異，根據幫扶對象的特點，形成特有的改革幫扶特點。

1.1 形成專病為重點的防治體系 在城市地區，心血管疾病占居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因[4]，已成為威脅居民健康的重要公共衛生問題。心血管疾病有大部分發生在院外，未能及時得到專業醫務人員的救治。因此，院前發現與預防嚴重心血管疾病顯得更加重要[5]。此外，心血管疾病形成原因復雜，不僅與外界環境、行為生活方式有關，還與高血壓、糖尿病、血脂異常等一系列慢性病有著重要的關系。在城市社區中，社區衛生服務中心承擔著重要的預防保健工作，心血管疾病更是預防保健工作需要重點關注的疾病。杭師大附屬醫院根據社區衛生服務中心的機構職能以及城市社區疾病的特點，以心血管疾病為防治重點，以遠程醫療信息平臺為中心，搭建醫院—社區緊密聯系的遠程監護及救護體系。

1.2 構建全面覆蓋的醫療信息平臺 杭師大附屬醫院構建的醫療信息平臺以心血管疾病為主要防治對象。平臺由監控終端、網絡傳輸和心電監控中心三部分組成。監控中心設置在杭師大附屬醫院，監控終端設置于杭州市拱墅區社區衛生服務站點、杭州市西湖區社區衛生服務站、杭州市120救護車及杭州市周邊地區，信息傳輸通過網絡或4G通訊。心電監控終端為12導聯的Holter心電信息采集器，可以24小時連續不間斷采集患者的心電信息。監控中心通過互聯網實時接收傳輸過來的心電信息并對其進行儲存、分析、打印等。監控中心醫生通過分析心電圖，將診治建議發送到終端，社區醫生和監控中心醫生通過醫療信息平臺交流患者病情，形成醫院—社區聯手診療模式，見圖1。

圖1 遠程心電監控平臺架構

1.3 搭建順暢的雙向轉診通道 在醫療信息平臺的協助下，社區醫生對患者完成初步診斷，將采集的心電信息傳送至監控中心，就診患者的信息形成電子病案信息進行共享。社區醫生通過篩查，根據患者的病情，選擇繼續隨訪，或者向上轉診至監控中心。監控中心能夠第一時間對轉診的患者進行治療。患者經監控中心治療后轉回至社區進行下一步的康復治療，出院后由社區醫生進行隨訪。在社區遇到危重患者，由監控中心搶救專家組與社區醫生通過電話交流病情，并指導社區醫生搶救患者，同時通知120急救轉診患者，并通知本院急診室、心內科、導管室、ICU等科室準備搶救工作，等待患者轉運至醫院。以醫療信息平臺為基礎的雙向轉診通道能夠保證患者及時診斷、及時轉診、及時治療。

1.4 下沉優質醫療人才資源 基層醫療服務能力提升僅僅依靠醫療信息平臺是遠遠不夠的，監控中心具有豐富臨床經驗的專家定期定時下沉至社區衛生服務中心，對社區醫生開展心血管疾病診療的系統化培訓，通過病例討論、心臟病知識講座、繼續教育培訓班及心臟病技能培訓，心電圖機實際操作培訓等方式，對社區醫生開展全方位的培訓工作，切實提高社區醫升的心血管疾病的診斷治療水平。除此之外，監控中心專家定期在社區開展專家門診，方便群眾就醫，讓社區居民在家門口享受優質的醫療服務。

2 醫院—社區改革實踐成效

杭師大附屬醫院建立以醫療信息平臺為基礎，以心血管疾病為防治重點的醫院—社區幫扶形式取得了較好的成效，為城市社區防治主要慢性病提供了系統、科學、便捷的途徑。改革實踐以來，形成了遠程醫療信息平臺操作規范，建立了社區—醫院之間順暢的雙向轉診通道，從而提升城市社區醫療衛生機構心血管疾病的救治水平，提升社區居民整體的就醫滿意度，基本實現了“雙下沉、兩提升”改革政策的初衷。

2.1 建立了可供推廣的醫療信息平臺操作規范 醫療信息平臺的構建打通了醫院—社區之間的心血管疾病信息共享的渠道。在此基礎上搭建的遠程心電監控平臺，能夠為社區醫務人員進行定期、長期的培訓和指導，通過制定規范的、標準化的、系統的遠程信息操作流程，最終形成一套效率高、可操作性強、可推廣的醫療信息平臺模式。該醫療信息系統覆蓋了本地區60萬人口，10.25萬戶家庭，完全覆蓋杭州市拱墅區并輻射至杭州市其他城區及桐廬、德清、昌化、桐鄉等9個縣（區）市，并覆蓋杭州市120救護車。

2.2 建立了通暢的雙向轉診渠道 醫療信息系統建立5年以來，共轉診心血管疾病患者325例，危重患者轉診184例，通過醫療信息平臺處置病例中包括107例急性ST段抬高心肌梗死，56例急性非ST抬高心肌梗死，9例主動脈夾層動脈瘤，135例急診冠狀動脈介入，5例急診起搏器植入6例射頻消融，1例心臟瓣膜病植入置換術。此外，通過醫療信息平臺縮短了急性心肌梗死患者的救治時間。從患者出現胸痛癥狀到社區就診，社區醫生檢查心電圖并傳輸至監控中心，監控中心出具“心肌梗死”診斷報告。監控中心專家組通過電話指導，由社區醫生對患者進行初步搶救后，經120急救車轉運杭師大學附屬醫院進行冠狀動脈介入治療。通過該信息平臺，實現了患者信息的及時互動，患者到達急診室門至導管室應用球囊擴張冠狀動脈（door-to-balloon）的時間，由原來的平均76分鐘，縮短至60分鐘以內，顯著縮短了危重癥患者的搶救時間，挽救患者生命，成效顯著。

2.3 提高了社區醫生的心血管疾病診療水平 杭師大附屬醫院的醫生負責對社區醫生進行心血管疾病、心電圖的知識培訓。除醫療信息平臺之外，還以病例討論、心臟病知識講座、繼續教育培訓班及心血管病技能培訓，心電圖機實際操作培訓等形式開展，培訓社區醫生的心血管疾病診斷治療水平。

同時，在培訓前和后分別用筆試模式對社區醫生心血管疾病診療水平進行評價。從建立幫扶的5年來，一共培訓社區醫生2 000人次，考核其中196人次。培訓前考試分數為（59.20±10.2）分，經過培訓后分數為（82.37±12.06）分，差異有統計學意義（P＜0.001），表明社區醫生的心血管診治能力有所提高。

通過對30名參加培訓的社區醫生進行臨床技能實踐考核，其中，心臟病查體的正確率達到90%，參加考核的醫生全均可完成心電圖規范操作，說明通過上級醫院對社區醫生的技能培訓，社區醫生的心臟病臨床技能及心電圖的操作能力有所提高。

2.4 提高社區居民的心血管疾病防護意識 杭師大附屬醫院醫生和社區醫生共同參與社區居民心血管疾病防治宣傳。采用日常門診宣教、課堂教學、日常隨訪等方式對社區居民進行疾病相關知識的社區培訓。其中社區醫生開展社區居民培訓220場次，3 917人次。杭師大附屬醫院建立心血管疾病培訓班共培訓社區居民1 600人次。進一步通過問卷形式調查了解社區居民的心臟防護意識情況，收到有效調查問卷675份。社區居民在接受培訓之前的問卷評分為（6.33±2.61）分。通過培訓后，居民的問卷評分為（10.75±3.31）分（P＜0.001），表明社區居民的心血管疾病知識及防護意識有所提高。

3 討論與建議

以杭師大附屬醫院為核心的醫院—社區改革實踐取得了一系列成效，但是在建立幫扶以來還是存在著一些問題，有待在以后的工作中解決，使得資源下沉改革幫扶工作實現可持續發展。

在疾病防治方面，僅僅以心血管疾病為主要防治目標，并沒有全面覆蓋所有疾病。在城市社區中，雖然心血管疾病已成為威脅居民健康的主要疾病之一，且相關危險因素眾多，在改革實施初期為提高資源利用效率，將心血管疾病作為防治重點，但是在城市社區中還有腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、老年癡呆等眾多慢性疾病和其他疾病，這些疾病暫時還沒有能夠在醫療信息平臺實現及時的醫療信息共享。以單一疾病為防治重點，有礙醫院—社區改革實踐的長遠發展，不利于構建緊密型的醫療衛生聯合體。在接下來的改革實踐過程中，還需要進一步拓展醫療信息平臺建設，在此基礎上擴展疾病防治種類，使得醫療衛生信息平臺能夠充分發揮作用[6]。

在資金投入方面，醫院的經營管理在重視社會效益的同時，同樣注重經濟效益的實現。醫院承擔了醫療信息平臺前期開展需要的包括硬件系統的建設、心電設備申購、項目人員培訓和工作人員報酬等多方面的投入。即使患者轉診至醫院中所發生的醫療費用由醫院收取支配，但此收入遠不足以支撐醫療信息平臺長期的正常運轉。為保證醫院社區雙方均獲益，不僅要加強雙方的協調，在加大自身投入的同時，應多方籌資，拓寬籌資渠道，例如尋求衛生行政部門的支持，也可向社會資本適度開放，使得幫扶工作能夠進一步開展實施。

杭師大附屬醫院在執行“雙下沉、兩提升”政策以來，在構建醫療信息共享平臺之外還制定醫療信息共享管理制度，良好的制度是各項管理工作的靈魂[7]，杭師大附屬醫院與拱墅區社區衛生服務管理集團簽署了一份《拱墅區社區衛生服務管理集團與杭州師范大學附屬醫院合作計劃》，文件僅對合作內容、平臺建設等做了相關規定。然而，由于醫療信息通過網絡傳輸，醫患間缺乏正面溝通，監護中心醫生易出現診斷不夠準確的情況，從未易增加發生醫療事故的風險，所以后續的制度在基于醫療信息平臺上，應細化對醫療糾紛發生時的責任劃分和處理，對監護中心醫生、社區醫生和患者間的關系及醫療信息與診斷報告的保管制度等進行進一步完善。

此外，構建和諧醫患關系的重要一點是尊重和保護患者的隱私權。醫療衛生信息平臺所涉及的醫療信息是與患者個人隱私有關的健康狀態，加強管理保護顯得尤為重要[8]。為此，須通過教育培訓提高醫務人員職業道德素質，完善病案管理制度并嚴格執行，切實維護患者的隱私。

[1] 浙江省人民政府.浙江省人民政府關于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設的實施意見[Z].2015.

[2] 曾玉航,顧鈺璇,戴慧芬,等.《浙江省建德市醫院托管改革實踐分析》[J].中華醫院管理,2016,32(7):495-496.

[3] 宋琦琳,顧鈺璇,曾玉航,等.《寧波市北侖區公立醫院改革實踐與思考》[J].中華醫院管理,2016,32(7):497-498.

[4] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志,2016,(12):11.

[5] Scalvini S,Zanelli E,Volterrani M,et al.A pilot study of nurse-led,home-based telecardiology for patients with chronic heart failure[J].Journal of Telemedicine&Telecare,2004,10(2):113-117.

[6] 秦博.論醫院統計信息在醫院管理中的作用[J].當代醫學,2016,9(22):22-23.

[7] 龔幼龍.衛生服務研究[M].上海.復旦大學出版社,2002.

[8] 李鵬忠,張邢煒.醫院病案隱私權保護的研究近況[J].衛生軟科學,2012(10):893-896.