探討淺表血管瘤和脈管畸形的手術治療

王鵬

【摘 要】??目的： 評估手術切除方法對淺表血管瘤和脈管畸形的治療效果。 方法： 對各部位位置表淺、界限清楚的血管瘤和靜脈畸形、淋巴管畸形行手術切除，繼發軟組織缺損行直接縫合、局部皮瓣轉移或植皮修復。 結果： 本組病例共91例，血管瘤56例，靜脈畸形30例，淋巴管畸形5例;55例血管瘤1次手術切除，1 例經2次手術切除;25例淺表靜脈畸形1次手術切除，2例經2次手術切除，2例殘余部分給予注射平陽霉素治愈;5例淋巴管畸形均1次手術切除。直接縫合63 例，行局部皮瓣轉移修復20例，植皮修復18 例。隨訪時間分別為3個月～7年，所有病例均無復發，修復部位外形恢復良好。 結論： 對于診斷確切、界限清楚的淺表血管瘤和脈管畸形，手術切除是一種有效的治療方法。

【關鍵詞】? 血管瘤;脈管畸形;靜脈畸形;淋巴管畸形;手術治療

【中圖分類號】R181.3+2????? 【文獻標志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）05-254-01

血管瘤和脈管畸形是嬰幼兒比較常見的血管性疾病，治療方法也很多，應根據患者的年齡、病變類型及病變部位等因素決定。2010年以來，筆者科室對身體各部位位置表淺、界線清楚的血管瘤和靜脈畸形、淋巴管畸形行手術切除，取得很好的治療效果，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共91例，血管瘤56例，淺表靜脈畸形30例，淋巴管畸形5例。其中男35例，女56例，年齡5個月～62歲，病程5個月～60年，病變分布于頭面頸部77例，四肢10例，軀干4例。病變范圍為1cm×1cm～18cm×22cm。

1.2 術前準備 除常規行血生化、胸片、心電圖檢查外，根據病變情況行彩色超聲、CT增強掃描或MRI檢查，對考慮為動靜脈畸形的行DSA造影，通過以上檢查明確病變性質、累及的范圍和界限，對于小兒和病變較大、術中出血多的病例備全血100～300ml。

1.3 手術方法 ①血管瘤往往突出于皮膚表面，手術時先在瘤體內注入腎上腺素鹽水，在瘤體周圍正常組織內切開，由瘤體周邊向中心部位剝離、結扎供應血管，完整切除病變。繼發創面行直接縫合、鄰位皮瓣植皮修復;②淺靜脈畸形：根據術前影像學顯示病灶范圍用美蘭作標記，先在術區注入1/20萬腎上腺素生理鹽水使“瘤體”腫脹，將血液擠到正常組織內，以減少術中出血。從“瘤體”一側的輪廓線或中心切開，在“瘤體”假包膜外正常組織內剝離，遇到供應血管時給予可靠結扎。對于“瘤體”位于肌肉內或肌肉間的病例，行部分肌肉切除術，肌肉斷端予以結扎或縫扎。對殘余靜脈畸形病灶后期行平陽霉素注射治療。切除波及皮膚的病變，繼發皮膚缺損，因病變的長期皮膚擴張效應，可直接拉攏縫合，常規放置引流;③淋巴管畸形：在“瘤體”表面順皮紋方向切開，在皮下與“瘤體”間剝離、位于頸部的淋巴管畸形多延伸至胸鎖乳突肌深面，與頸鞘有緊密聯系，牽開肌肉小心剝離，蒂部結扎并電凝燒灼。

2 結果

手術切除血管瘤56例，靜脈畸形30例，淋巴管畸形5例;55例血管瘤經1次手術切除 ，1 例經2次手術完整切除;26例淺表靜脈畸形經1次手術切除，2例經2次手術完整切除，2例殘余部分給予注射平陽霉素治療后痊愈。5例淋巴管畸形均1次手術切除。隨訪時間為3個月～7年，所有病例均無復發。

3 討論

血管瘤和脈管畸形是嬰幼兒比較常見的血管疾病，過去由于對兩者的分類和診斷比較混亂，給臨床治療帶來諸多不便。1982年，Mulliken和Glowacki [1] 提出了脈管性疾病的生物學分類，將其分為血管瘤和脈管畸形兩大類，并根據所含血管類型的不同將脈管畸形分為靜脈畸形、動脈畸形、動靜脈畸形、微靜脈畸形、淋巴管畸形和混合畸形。Jackson等 [2] 還根據血流動力學特征，進一步將脈管畸形分為低流速畸形（毛細管畸形、靜脈畸形、淋巴管畸形）和高流速畸形（動脈畸形、動靜脈畸形）。從病變的發生方面，血管瘤一般在出生后1～2周出現，在出生后1～2個月和4～5個月有兩個快速增殖期，瘤體增生快病變部位呈草莓狀紅色斑塊，界限清楚少數見皮下腫塊，皮膚接近正常或淡藍色，皮下可觸及軟性腫塊，加壓時無明顯縮小，病變周圍無擴張的小靜脈 [3] ，快于胎兒發育。而脈管畸形出生即有，隨著患兒的生長發育緩慢持續生長，是血管結構的發育異常，不會自行消退。我們對生長快速的血管瘤和低流速畸形中的靜脈畸形和淋巴管畸形采取手術切除的方法治療。

血管瘤常見于嬰幼兒頭面部，除了造成美容缺陷外，還可引起相應功能障礙，給患兒父母產生嚴重的心理負擔，故希望得到盡快治療。位于眼瞼和鼻周圍的血管瘤，隨著瘤體的擴大往往侵犯眼瞼和鼻翼，給手術后修復帶來困難。因此，我們對年齡在6個月以上，只要界限清楚，手術后創傷不大，無明顯畸形遺留的患兒，選擇手術一次切除瘤體，創面根據情況行直接縫合、鄰位皮瓣或植皮修復。

MRI是一種重要的非侵入檢查性技術，具有優越的軟組織對比率。典型的頭頸部靜脈畸形表現出中等信號，T1W1為比肌肉稍高的信號，T2W1為高信號。巨囊型含有明確的囊壁和間隔，T1W1為低信號，T2W1為明顯的高信號。由于含有蛋白質和血液內容物，故可見囊腫內的液-液平面。通過MRI能明確病變性質和周圍大血管的關系，對評估手術風險有很大的幫助。靜脈畸形往往有包膜樣結構，而囊狀淋巴管畸形有完整的囊壁，手術時沿著包膜或囊壁剝離，結扎輸入血管，避開周圍重要的神經血管。囊狀態淋巴管畸形蒂部與大血管粘連難以剝離時，結扎燒灼，可以避免復發。

有學者報道可以用平陽霉素、無水乙醇、5%魚肝油酸鈉等非手術方法治療靜脈畸形，但療效報道不一，且有皮膚壞死、神經麻痹、發熱過敏反應等并發癥。本組淺表靜脈畸形病例均行手術切除，無1例并發癥發生。筆者認為對診斷明確的血管瘤和淺表靜脈畸形、淋巴管瘤（囊狀型）手術切除是比較徹底和有效的方法，能有效防止復發，取得較好的美容效果。

參考文獻

[1]?? Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children.A classification based on endothelial characteristics [J].Plast Reconstr Surg，1982，69（3）：412-422.

[2] Jackson IT，Carreno R，PotparicZ，et al. Hemangiomas，vascular malformations，and lymphovenous malformations： classification and methods of treatment[J].Plast Reconstr Surg，1993，91（7）：1216-1230.

[3] 秦中平，任 莉，李克雷，等.嬰幼兒血管瘤和血管畸形的臨床鑒別診斷[J].中華口腔醫學雜志，2005，40（4）：280-283.