PCI術前應用負荷劑量瑞舒伐他汀對急性NSTEMI患者再灌注心律失常的影響Δ

李宏松，許向東，吳國林，張方亮，張莉，陳霞，陳穎敏（.上海市嘉定區中心醫院心內科，上海0800；.上海市仁濟醫院心內科，上海 0000）

再灌注心律失常是閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣的緩解等恢復心肌再灌注所致的心律失常，常見于急性心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性心肌梗死的一種類型，治療上推薦根據危險分層決定是否行早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。早期PCI是指入院后24 h內完成冠狀動脈造影，根據造影結果等來識別罪犯血管并實施介入治療[1]；但在PCI過程中，有發生再灌注心律失常的可能。有研究表明，他汀類藥物可降低急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注心律失常的發生率[2]，但對于NSTMI患者未見相關報道。瑞舒伐他汀是目前他汀類藥物中最強效的藥物[3]。為此，在本研究中筆者探討了PCI術前應用負荷劑量瑞舒伐他汀對急性NSTEMI患者再灌注心律失常的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年6月－2015年12月我院心內科住院并接受早期PCI治療的急性NSTEMI患者136例，按隨機數字表法將所有患者分為負荷劑量組（68例）和對照組（68例）。兩組患者性別、年齡、疾病史、血脂水平等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（±s）

項目男性/女性，例年齡，歲高血壓史，例（%）高血脂史，例（%）糖尿病史，例（%）吸煙史，例（%）冠心病家族史，例（%）心肌梗死病史，例（%）PCI史，例（%）總膽固醇，mmol/L低密度脂蛋白，mmol/L高密度脂蛋白，mmol/L負荷劑量組（n＝68）40/28 67.78±9.38 43（63.24）21（30.88）17（25.00）27（39.71）2（2.94）10（14.71）17（25.00）6.44±2.23 4.23±0.26 1.05±0.25對照組（n＝68）43/25 65.66±11.83 40（58.82）23（33.82）20（29.41）29（42.65）3（4.41）9（13.24）16（23.53）6.39±2.55 4.36±0.45 1.03±0.22

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均符合NSTEMI的相關診斷標準[4]；（2）常規用藥符合相關指南[4]；（3）急性NSTEMI并接受早期PCI患者，術前危險分層符合早期血運重建推薦[1]。排除標準：（1）高危NSTEMI需要急診介入治療者；（2）心律失常病史和冠脈搭橋術后患者；（3）入院前常規或已經應用他汀類藥物者；（4）無法耐受阿司匹林和氯吡格雷者；（5）既往患有慢性疾?。ㄈ缧哪X血管疾病）或肝病史、丙氨酸轉氨酶（ALT）升高者；（6）左心室射血分數＜30%，腎功能不全（肌酐＞2 mg/dL）者。

1.3 治療方法

兩組中未服用抗血小板藥物的患者入院后即刻給予負荷劑量阿司匹林腸溶片（意大利Bayer S.p.A.，規格：100 mg/片，注冊證號：H20160684）300 mg和硫酸氫氯吡格雷片（法國Sanofi Clir SNC，規格：75 mg/片，注冊證號：國藥準字J20130083）600 mg；以往常規服用阿司匹林者入院后僅給予1次負荷劑量硫酸氫氯吡格雷片600 mg，常規服用氯吡格雷者入院后僅給予1次負荷劑量阿司匹林腸溶片300 mg。服藥后12～24 h行PCI術。術中動脈穿刺置鞘成功后經鞘管給予肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫藥集團有限公司，規格：2 mL∶12 500單位，批準文號：國藥準字H32020612）80～100 U/kg抗凝。術后常規靜脈泵入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，規格：100 mL（鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g），批準文號：國藥準字H20041165]0.15 μg/（kg·min），24 h。PCI術后，給予阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，終身服用硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次，至少服用12個月。負荷劑量組患者于術前12 h口服負荷劑量瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司，規格：10 mg/片，批準文號：國藥準字H20080670）20 mg。所有患者于PCI術后當晚開始服用瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每日1次。服藥期間嚴密監測肝、腎功能等指標，出現肌肉酸痛且肌酸激酶（CK）≥正常高限5倍、ALT≥正常高限3倍、肌酐（Cr）≥221 mmol/L時停用瑞舒伐他汀。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者冠狀動脈造影情況、再灌注心律失常發生情況，術前術后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTnT）水平及主要不良心血管事件。采用COBAS E411型分析儀以電化學發光法（瑞士羅氏公司）檢測CK-MB、cTnT水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠狀動脈造影情況比較

兩組患者病變血管數、罪犯血管數、罪犯血管狹窄程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影情況比較（例）Tab 2Comparison of coronary angiography between 2 groups（case）

2.2 兩組患者再灌注心律失常發生情況比較

負荷劑量組患者再灌注心律失常發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組患者再灌注心律失常發生情況比較（例）Tab 3 Comparison of reperfusion arrhythmias between 2 groups（case）

2.3 兩組再灌注心律失?；颊咦锓秆塥M窄程度比較

兩組再灌注心律失?；颊咦锓秆塥M窄程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組再灌注心律失?；颊咦锓秆塥M窄程度比較（例）Tab 4 Comparison of the degree of vascular stenosis in patients with reperfusion arrhythmia between 2 groups（case）

2.4 兩組患者手術前后CK-MB、cTnT水平比較

術前，兩組患者CK-MB、cTnT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后8 h，兩組患者CK-MB、cTnT水平均顯著高于同組術前，但負荷劑量組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），詳見表5。

表5 兩組患者手術前后CK-MB、cTnT水平比較（±s）Tab 5 Comparison of CK-MB and cTnT levels between 2 groups before and after operation（±s）

表5 兩組患者手術前后CK-MB、cTnT水平比較（±s）Tab 5 Comparison of CK-MB and cTnT levels between 2 groups before and after operation（±s）

注：與術前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01Note：vs.before operation，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

組別負荷劑量組對照組術后8 h 1.64±0.38＊#2.07±0.43＊n 68 68 CK-MB，U/L術前169.86±36.34 166.38±35.56術后8 h 235.65±34.43＊#270.36±40.84＊cTnT，μg/L術前0.95±0.29 0.89±0.35

2.5 兩組患者主要不良心血管事件比較

兩組患者主要不良心血管事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表6。

表6 兩組患者主要不良心血管事件比較（例）Tab 6 Comparison of major adverse cardiovascular events between 2 groups（case）

3 討論

再灌注心律失常臨床表現為血管再通后出現短暫的加速室性自主心律，心臟短陣發性室性心動過速或心室顫動，房室或束支傳導阻滯或出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯等，發生率可達38%～81%[5]。隨著ST段抬高型心肌梗死急診PCI治療的廣泛開展，這一心律失?，F象在PCI術中較為常見[6]。ST段抬高型心肌梗死罪犯血管大多是完全閉塞的，血管開通的過程中，再灌注心律失常的發生率較高，應引起重視。對于NSTEMI患者，罪犯血管閉塞情況亦較多見。由于常存在多支病變，掩蓋了透壁性心肌壞死的心電圖表現，或者已經形成的側枝循環提供梗死區心外膜供血，導致心內膜下心肌梗死，使得心電圖無ST段抬高，表現為NSTEMI。在罪犯血管開通的過程中，雖然介入時間晚于ST段抬高型心肌梗死的急診干預，但仍然會發生再灌注心律失常。再灌注心律失常的發生機制與鈣超載、氧自由基增多、中性粒細胞激活及微血管損傷，兒茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血區心室顫動閾下降，不應期縮短易發生折返等有關[7]。這些機制均可引起心肌細胞心電活動的不穩定性。對于NSTEMI患者，隨著發病時間的延長，雖然部分心肌已經壞死，但仍有部分心肌處于嚴重缺血狀態，在缺血邊界區動作電位存在不均一性，而在PCI過程中，血流再灌注亦會增加心電活動紊亂而導致心律失常。

再灌注心律失常通常雖然是一個良性經過，預后良好，但這些心律失常尤其是室性心律失常會導致患者的血流動力學改變，仍是缺血再灌注期間患者心源性死亡的原因之一。因此，減少再灌注心律失常的發生仍具有重要作用。有研究表明，他汀類藥物具有降低急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常的作用[2，8-9]。

瑞舒伐他汀對戊二酸單酰輔酶A還原酶的抑制作用優于阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀和氟伐他汀，酶抑制時間顯著長于阿托伐他汀、西立伐他汀和辛伐他汀，其理想療效顯著高于其他他汀類藥物[3]。瑞舒伐他汀血藥濃度達峰時間中位值的范圍為2.5～5 h，半衰期達19 h。PCI術前12 h給予負荷劑量瑞舒伐他汀20 mg，可促使藥物快速起效，且使血藥濃度處于相對穩定的水平。本研究結果顯示，負荷劑量組患者再灌注心律失常發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義。其機制可能為他汀類藥物除具有調脂作用外，還具有抗氧化、抗炎、保護血管內皮功能的作用[10]。張蘭芳等[11]研究發現，術前給予20 mg瑞舒伐他汀可顯著改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后冠狀動脈血流，保證心肌組織灌注，減少心肌缺血再灌注損傷。王金波等[12]研究發現，急診PCI術前頓服20 mg瑞舒伐他汀可降低ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈支架術后冠狀動脈血流校正的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）幀數，改善心肌灌注。本研究結果顯示，術后兩組患者CK-MB、cTnT水平均顯著高于同組術前，但負荷劑量組顯著低于對照組，差異均有統計學意義。這提示，術前應用瑞舒伐他汀可通過改善心肌灌注，減輕再灌注損傷，來降低再灌注心律失常的發生。

薈萃分析顯示，急性冠脈綜合征患者PCI術前給予高劑量瑞舒伐他?。?0或40 mg/d）可顯著減少術后主要心血管不良事件[13]。而本研究中兩組患者主要不良心血管事件發生率比較，差異無統計學意義。這說明，術前負荷劑量瑞舒伐他汀未增加主要不良心血管事件的發生。兩組患者病變血管數、罪犯血管數、罪犯血管狹窄程度及兩組再灌注心律失常患者罪犯血管狹窄程度比較，差異無統計學意義。這說明，PCI術后兩組患者的罪犯血管數及血管狹窄程度無差異。

綜上所述，PCI術前應用負荷劑量瑞舒伐他汀可降低急性NSTEMI患者再灌注心律失常發生率，其機制可能與該藥可改善患者的心肌灌注和減少再灌注損傷有關。由于本研究納入的樣本量較小，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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