六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的Meta分析Δ

周永峰，劉紅宇，房吉祥，董旖，喬瀠，張蓉蓉，張萍#（.解放軍第30醫(yī)院，北京00039；.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙 40007）

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是一個全球性的公共健康問題，全球約有2.4億人為CHB患者[1]。2006年我國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查表明，全國乙型肝炎的患者約為2 000萬例[2]。CHB作為一種臨床常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、病程長、治愈難、易反復的特點。目前，針對CHB尚無理想的治療方案，抗病毒治療是臨床治療CHB的首選。

恩替卡韋是環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷，為鳥嘌呤核苷類似物，可以抑制HBV DNA聚合酶的反轉(zhuǎn)錄酶活性，從而抑制HBV DNA合成；該藥耐藥率低，已成為目前臨床治療CHB的一線藥物[3]。然而研究報道，恩替卡韋并不能及時、直接地控制肝臟炎癥反應，如降低血清中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平等[4]。因此，抗炎降酶類中藥越來越受到臨床關注。六味五靈片作為傳統(tǒng)中藥復方，具有保肝、抗感染、抗纖維化、解毒、抗病毒及改善肝組織病理等優(yōu)點，可以有效地減少肝臟損傷，延緩慢性肝病的發(fā)展進程[5]。多項研究報道該藥聯(lián)合恩替卡韋治療CHB取得了較好的臨床療效，但各研究樣本量較小，所得結(jié)論參考價值有限，且目前缺乏系統(tǒng)的評價和循證醫(yī)學證據(jù)支持。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價了六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB的臨床療效，以期為臨床提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、萬方數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年8月。英文檢索詞：“Liuweiwuling tablets”“Chronic hepatic B liver fibrosis”“Hepaticfibrosis”“Cirrhosis”；中文檢索詞：“六味五靈片”“慢性乙型肝炎”。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗（RCT），語言為中文和英文，無盲法限制，能獲得原文（包含療效評價指標）或分析所需的準確數(shù)據(jù)。

1.2.2 研究對象 CHB患者，診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》或2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中CHB的診斷標準[6-7]。患者年齡與性別不限。

1.2.3 干預措施 對照組患者給予恩替卡韋治療，試驗組患者在對照組治療基礎上加用六味五靈片。兩組療程為24～48周。

1.2.4 結(jié)局指標 ①ALT；②AST；③總膽紅素（TBIL）；④乙肝病毒基因（HBV DNA）轉(zhuǎn)陰率；⑤乙肝e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰率；⑥臨床總有效率。參考相關文獻判定療效，分為顯效、有效和無效[8]。臨床總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 排除標準

1）綜述、動物實驗等非臨床試驗研究；2）治療措施不符合標準的研究；3）未實施真實的隨機化方法的研究；4）無法追溯到原始試驗數(shù)據(jù)的研究；5）存在抄襲、雷同數(shù)據(jù)或涉嫌重復的研究，且發(fā)表時間較晚。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

由兩位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料、評價納入研究的方法學質(zhì)量，如遇分歧，則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用Excel表格提取資料，提取內(nèi)容主要包括：1）納入研究的一般特征及基本情況；2）干預措施具體的使用方法；3）用藥療程；4）藥物不良反應。納入研究方法學質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價，具體包括是否隨機、分配隱藏、參與者盲法、結(jié)果評價盲法以及報道數(shù)據(jù)等內(nèi)容[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）作為效應量；連續(xù)性變量采用標準差（MD）及其95%CI作為效應量。采用χ2檢驗估計是否存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，用I2檢驗估計異質(zhì)性大小（I2為25%、50%和75%分別代表存在低、中、高度異質(zhì)性）。如果各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，若異質(zhì)性較大，分析其可能的原因，并采用隨機效應模型進行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索出相關研究82篇，排除重復文獻23篇，在剩余的59篇文獻中，排除六味五靈片治療肝硬化等其他不相關的文獻后，對符合納入標準的21篇文獻進行全文閱讀，最終納入8篇[9-16]（項）研究進行Meta分析。

2.2 納入研究基本信息

8項研究共涉及728例患者，其中試驗組368例，對照組360例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。納入研究樣本量為60～124例，年齡為19～60歲。給藥方案：對照組患者給予恩替卡韋0.5 mg，qd，口服，試驗組患者在對照組治療基礎上加服六味五靈片1.5 g，tid，療程為24～48周。

2.3 納入研究方法學質(zhì)量評價

8項研究均為RCT。文獻偏倚風險見圖1。

圖1 偏倚風險圖Fig 1 Bias risk chart

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血清ALT水平 5項研究（合計507例患者）報道了血清ALT水平[11-14，16]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.07，I2＝54%），采用隨機效應模型進行合并分析，詳見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者血清ALT水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD＝－16.67，95%CI（－19.83，－13.51），P＜0.001]。

2.4.2 血清AST水平 5項研究（合計507例患者）報道了血清AST水平[11-14，16]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝88%），采用隨機效應模型進行合并分析，詳見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者血清AST水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD＝－20.52，95%CI（－25.65，－15.39），P＜0.001]。

圖2 兩組患者血清ALT水平的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of serum level of ALT in 2 groups

圖3 兩組患者血清AST水平的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of serum level of AST in 2 groups

2.4.3 血清TBIL水平 3項研究（合計305例患者）報道了血清 TBIL 水平[11，13，16]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝92%），采用隨機效應模型進行合并分析，詳見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者血清TBIL水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD＝－5.85，95%CI（－11.31，－0.38），P＝0.04]。

圖4 兩組患者血清TBIL水平的Meta分析森林圖Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of serum level of TBILin 2 groups

2.4.4 血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 4項研究（合計390例患者）報道了HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率[10-11，13，15]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.04，I2＝64%），采用隨機效應模型進行合并分析，詳見圖5。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR＝1.22，95%C（I0.99，1.52），P＝0.07]。

2.4.5 血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率 4項研究（合計388例患者）報道了HBeAg轉(zhuǎn)陰率[10-11，13-14]，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.55，I2＝0），采用固定效應模型進行合并分析，詳見圖6。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR＝1.26，95%CI（1.03，1.54），P＝0.02]。

圖5 兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta-analysis of HBV DNA negative conversion rate in 2 groups

圖6 兩組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率的Meta分析森林圖Fig 6 Forest plot of Meta-analysis of HBeAg negative conversion rate in 2 groups

2.4.6 臨床總有效率 4項研究（合計338例患者）報道了臨床總有效率[9，12，14，16]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.08，I2＝55%），采用隨機效應模型進行合并分析，詳見圖7。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR＝1.23，95%CI（1.03，1.46），P＝0.02]。

圖7 兩組患者臨床總有效率的Meta分析森林圖Fig 7 Forest plot of Meta-analysis of clinical total response rate in 2 groups

2.5 不良反應

納入的8項研究中有2項研究明確提出未出現(xiàn)明顯不良反應[12，15]，4項研究報道部分患者在治療過程中出現(xiàn)腹瀉、皮疹、失眠、頭暈，但并未停藥，進行對癥治療即可基本緩解[10，13-14，16]。

2.6 發(fā)表偏倚分析

以臨床總有效率為評價指標，以各研究效應量RR的對數(shù)值為縱坐標，以RR值為橫坐標繪制倒漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，詳見圖8。由圖8可知，各研究散點分布不均勻，對稱性欠佳，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 臨床總有效率的倒漏斗圖Fig 8 Inverted funnel plot of clinical total effective rate

3 討論

CHB為消化系統(tǒng)的一種常見疾病，全國每年有超過百萬人死于CHB導致的肝硬化、肝癌等疾病[17]。現(xiàn)代研究表明，HBV復制是引起肝臟炎癥的主要原因。目前，對于CHB的治療方式主要采取抗病毒、免疫調(diào)節(jié)以及抗纖維化治療。恩替卡韋作為新一代的抗HBV感染的藥物，能夠有效地抑制HBV DNA多聚酶從而達到抗病毒的功效[18]。然而，由于恩替卡韋并不具有直接修復肝細胞損傷的作用，因此通常需要聯(lián)合抗炎保肝類藥物進行治療，從而達到保肝降酶和抗病毒的雙重功效。六味五靈片由五味子、女貞子、連翹、莪術、苣荬菜、靈芝孢子等6種中藥組成，具有保肝降酶、益氣補腎的功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，六味五靈片能夠通過調(diào)節(jié)機體的免疫功能起到減輕肝臟炎癥的作用[19]。

本次Meta分析結(jié)果表明，試驗組患者血清ALT、AST、TBIL水平顯著低于對照組，臨床總有效率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，這說明六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB療效較好，可以顯著改善患者肝功能生化指標。兩組患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋與恩替卡韋單用在改善CHB患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率方面效果相當。安全性方面，在治療過程中兩組患者均出現(xiàn)了腹瀉、皮疹、失眠、頭暈等癥狀，但對癥治療后癥狀均緩解，均未停藥。由于相關數(shù)據(jù)無法進行合并，因此未進行系統(tǒng)評價。關于六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB安全性的結(jié)論還有待接下來的研究進一步探討。

本次研究存在以下局限性：（1）納入的8項研究質(zhì)量均不高，總體病例數(shù)較少，其中僅有4項研究采用數(shù)字隨機方法分組[10-13]，其余均未交待具體的隨機方法，隨機執(zhí)行的嚴格程度欠缺；并且，所有研究均未提及分配隱藏，沒有具體的設盲措施。（2）評價指標存在一定的差異性，療程長短不同，缺少長期隨訪，容易造成實施偏倚和測量偏倚。由于最終納入研究文獻的數(shù)量和質(zhì)量有限，故本次Meta分析的結(jié)論僅為臨床實踐與研究提供一定的參考，希望未來能夠有大樣本、多中心的臨床RCT進一步證明。

綜上所述，與恩替卡韋單藥相比，六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB療效較好，可以顯著改善患者肝功能生化指標，但對患者肝功能復常率影響不大。

[1]Ott JJ，Stevens GA，Groeger J，et al.Global epidemiology of hepatitis B virus infection：new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity[J].Vaccine，2012，30（12）：2212-2219.

[2]Lu FM，Zhuang H.Management of hepatitis B in China[J].Chin Med J：Engl，2009，122（1）：3-4.

[3]中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南：2015年更新版[J].中華傳染病雜志，2011，39（2）：65-80.

[4]中華醫(yī)學會感染病學分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.肝臟炎癥及其防治專家共識[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014，34（2）：152-163.

[5]辛紹杰，韓晉，丁晉彪，等.六味五靈片治療慢性乙型肝炎多中心隨機對照研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19（1）：7-9.

[6]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[7]中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病分會.慢性乙型肝炎防治指南：2010年版[J].中國肝臟病雜志：電子版，2011，3（1）：13-21.

[8]劉慧敏，郭玉明，王睿林，等.六味五靈片聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的系統(tǒng)評價[J].中草藥，2016，47（17）：3133-3142.

[9]張火根.恩替卡韋聯(lián)合六味五靈片治療e抗原陽性的慢性乙型肝炎 60 例[J].實用臨床醫(yī)學，2015，16（11）：14-15.

[10]鐘遠輝，戴小靈.恩替卡韋聯(lián)合六味五靈片治療慢性乙型肝炎 41 例療效研究[J].傳染病信息，2014，27（2）：100-102.

[11]趙玉倩，許杏梅，楊慧娟，等.恩替卡韋聯(lián)合六味五靈片治療慢性乙型肝炎患者療效觀察[J].實用肝臟病雜志，2016，19（1）：83-85.

[12]畢麗霞，劉新枝.恩替卡韋聯(lián)合六味五靈片治療乙型肝炎病毒e抗原陽性慢性乙型肝炎的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（14）：2097-2099.

[13]洪海洲.六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的臨床療效[J].世界華人消化雜志，2015，23（32）：5213-5216.

[14]王虎德.六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2014，29（9）：1023-1027.

[15]顏炳柱，陳立艷，畢蔓茹，等.六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者80例[J].世界華人消化雜志，2011，19（11）：1191-1194.

[16]上官新紅，趙聰.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型病毒性肝炎療效觀察[J].河南醫(yī)學研究，2016，25（7）：1197-1198.

[17]Fuse S，Molloy MJ，Usherwood EJ.Immune responses against persistent viral infections：possible avenues for immunotherapeutic interventionsl[J].Critical Reviews in Immunology，2008，28（2）：159-183.

[18]Kuo YH，Lu SN，Chen CH，et al.The changes of liver stiffness and its associated factors for chronic hepatitis B patients with entecavir therapy[J].PLoS One，2014，9（3）：e93160.

[19]李暉，楊曉冬，李曉林，等.六味五靈片治療非酒精性脂肪性肝病 31 例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21（3）：178-179.