黃磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫綜合征的監測與護理策略分析

李穎

黃磷屬于劇毒物, 多見于工農業及醫藥業。當人體在日常生活中吸入一定濃度或一定劑量黃磷后, 患者會產生明顯毒性反應。黃磷及其化合物可經由呼吸道、皮膚及消化道等途徑進入人體, 當黃磷經由呼吸道吸入, 則會對氣道、支氣管造成損傷引起呼吸道灼傷和吸入性化學損傷［1］, 進而導致以ARDS為主要特征的一系列臨床病理表現。本文通過回顧性分析36例黃磷吸入中毒合并ARDS患者的臨床監測及護理要點, 以便提供可靠參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2017年3月本院收治的36例黃磷吸入中毒合并ARDS患者, 其中男20例, 女16例,年齡24～43歲, 平均年齡(31.58±3.81)歲。所有患者均有1～2 h的密閉環境中接觸黃磷史, 且在脫離有毒環境后發病,發病時間0.5～15.0 h。入院X線胸片檢查顯示有明顯增多的肺紋理, 且肺部有網狀浸潤影；患者均伴隨不同程度的呼吸困難及發紺, 氧合指數41～127 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肺部聽診有明顯濕啰音, 符合ARDS診斷標準。患者對研究內容充分知情并簽署授權書, 符合倫理學要求。

1.2 方法 所有患者均予以呼吸及營養支持, 并予以生命體征動態監測和護理, 具體如下。

1.2.1 急救及監測 患者入院后密切監測生命體征, 予以面罩吸氧、抗感染、氣道濕化及心肌營養；患者在入院后12～48 h出現呼吸困難進行性加重, 予以經口鼻氣管插管或氣管切開機械通氣, 呼吸頻率為12～20次/min, 吸氣及呼氣比2.0, 調整氧濃度及潮氣量分別為40%～50%、5～7 ml/kg；若患者的動脈血氧分壓達到80 mm Hg且血氧飽和度＞90%,且此指征穩定＞12 h, 可逐漸降低呼吸末正壓, 直至最后停用。同時予以大劑量甲強龍(主要成分為大劑量糖皮質激素)沖擊治療, 劑量控制在250～500 mg/d, 同時予以血必凈注射液注射治療, 注射劑量為100～200 ml/d。

1.2.2 護理措施 ①通氣護理：通氣過程中應密切關注呼吸機通氣管道是否存在受壓、扭曲情況, 氣管插管者是否有打折、嘔吐致食物反流等異常情況；同時采用生理鹽水48 ml+氨溴索20 mg持續微量泵注, 泵入速率為2～3 ml/h, 稀釋痰液并注意及時將痰液排出, 可將無菌蒸餾水向氣道內滴入以刺激咳嗽、促進痰液排出, 滴入量以2～4 ml/次為宜。同時還需注意觀察呼吸機管道內是否有積水, 并將牙墊和插管一起固定, 預防誤吸。②營養支持：根據患者的實際情況采取腸內營養或腸外營養, 對于存在自主吞咽反應且胃腸道無中毒反應者可選擇腸內營養, 其他患者可選擇腸外營養；腸內營養內容物應予以高蛋白、易消化及高熱量飲食；而腸外營養則以氨基酸、脂肪乳等能量合劑為主要成分。在營養支持過程中, 需定期監測患者的血常規、電解質變化情況,預防人體發生代謝紊亂。③預防感染護理：對氣管切開或機械通氣患者予以吸痰處理時, 應注意嚴格遵從無菌操作原則,盡量選用一次性用具, 如無一次性吸痰用具則確保在取用前對用具予以完全消毒, 并定期對痰液予以痰培養和藥敏試驗；在通氣過程中還應注意加強口腔護理, 根據患者情況選擇合適的抗生素, 從而有效預防呼吸機相關性肺炎, 降低并發癥風險。

1.3 觀察指標 觀察并統計患者的機械通氣方式及住院時間, 并統計是否有死亡病例。

2 結果

36例患者均取得滿意的搶救效果。其中26例予以氣管插管, 10例采取氣管切開, 均接受機械通氣。所有患者均予以營養支持, 其中22例一次性成功脫機。患者住院6～13 d后痊愈出院, 平均住院時間(8.46±2.17)d。無死亡病例。

3 討論

黃磷的化學性質極不穩定, 在空氣中極易發生自燃生成三氧化物及五氧化物, 而黃磷蒸汽在潮濕空氣中可直接發生氧化形成磷酸和次磷酸, 而磷酸和次磷酸則可以蒸汽或粉塵狀吸入人體, 刺激呼吸道黏膜, 進而導致支氣管黏膜細胞壞死而引發急性肺損傷和ARDS［2-5］。黃磷的氧化物還具有強腐蝕性, 可對肺泡屏障造成破壞, 導致肺泡壁上皮細胞壞死而引起肺彌散性功能障礙及化學性肺炎。另外, 黃磷及其化合物在進入人體后還會產生磷化氫, 對于細胞酶的作用顯著,可影響細胞代謝功能而導致組織細胞出現大面積缺氧, 導致患者出現反復性的呼吸困難, 即便是接受有效治療, 患者仍可能出現肺間質纖維化。因此, 對于黃磷吸入中毒并ARDS患者的救治原則是予以機械通氣、營養支持, 并予以補液促進機體代謝的正常［6-8］。

本次研究中, 作者通過回顧性分析發現36例患者在接受呼吸支持、護理監測及急救處理后, 均取得滿意的搶救效果,其中26例予以氣管插管, 10例采取氣管切開, 均接受機械通氣。所有患者均予以營養支持, 其中22例一次性成功脫機。患者住院6～13 d后痊愈出院, 平均住院時間(8.46±2.17)d。無死亡病例。與韋衛琴［9］研究結論基本一致, 充分證實了對黃磷吸入中毒并ARDS患者予以有效急救監測及針對性護理的確切效果。

在予以急救護理時應注意：①呼吸機輔助通氣過程中,選擇合適的通氣模式和呼吸機參數十分重要, 因此在通氣過程中需實時監測血氣分析指標, 并據此調整呼吸機參數, 由于ARDS患者往往同時合并肺不張及肺水腫, 故主張調整潮氣量為5～7 ml/kg予以通氣；②黃磷吸入中毒并ARDS患者的機體多處于高代謝狀態, 常規攝入患者會處于負氮平衡狀態,不利于恢復, 故需注意維持低血容量并補液維持負平衡, 同時也需注意控制補液量。有學者認為, 可根據動脈壓、尿量等末梢灌注指標作為觀察值, 據此評估最適宜的補液量［10］。此觀點可作為繼續深入研究的一個重點。

綜上所述, 針對黃磷吸入重度合并ARDS患者予以急救時, 應注意全程動態監測患者的生命體征, 在機械通氣時應監測血氧飽和度及血氧分壓水平, 同時從營養支持、通氣護理、感染預防護理等方面采取干預, 以便能更好幫助改善患者預后, 臨床上需對此引起充分重視。

［1］ 白冰.黃磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫綜合癥的護理.貴陽醫學院學報, 2010, 35(6):652-653.

［2］ 祁文娟.急性吸入性黃磷中毒并發ALI/ARDS的綜合救治.重慶醫科大學, 2013.

［3］ 俞繼芳, 金小慧, 劉剛, 等.吸入性中毒致急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的護理.護理與康復, 2009, 8(1):56-57.

［4］ 祁文娟, 劉瓊.急性吸入性黃磷中毒并發急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的綜合救治.重慶醫科大學學報, 2013(12):1532-1533.

［5］ 陳瑞平, 武華軍, 趙倩茹.分化綜合征合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理.護理學雜志, 2016, 31(9):43-44.

［6］ 胡慧.急性呼吸窘迫綜合征研究現狀、治療進展及護理策略.中華現代護理雜志, 2007, 13(31):3070-3072.

［7］ 樂曉平, 王玲琳, 沈世豪.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣的監測和護理.社區衛生保健, 2002(2):131-134.

［8］ 華燕萍, 陳亞萍, 王芳.急性呼吸窘迫綜合征患兒的急救護理(24例).醫療裝備, 2016, 29(11):168-169.

［9］ 韋衛琴.黃磷吸入肺損傷及呼吸窘迫綜合征與組織細胞凋亡.貴陽醫學院學報, 2009, 34(1):21-25, 29.

［10］ 孫杰, 張小坤, 張麗麗.分化綜合征合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治分析.中國全科醫學, 2013, 16(2):190-192.