自體血回輸在產科手術的應用進展探討

楊華

臨床研究報道, 我國妊娠產婦中有15%～21%存在出血高危因素, 且隨著二胎政策的開放, 高齡產婦以及再次剖宮產產婦逐年增多［1］, 增加了兇險性前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、宮縮乏力等產科大出血的發生率。臨床中對產科出血的處理手段主要包括宮縮劑的應用、手術止血以及介入治療等, 部分患者需要輸注血液成分增加血容量, 其盡管能夠有效控制出血, 但容易出現感染、免疫反應等風險［2］, 而自體血回輸則能夠對上述問題予以有效的解決。研究將從產科自體血回輸的重要性、安全性與可行性以及注意事項等方面探究其應用進展, 現綜述如下。

1 產科自體血回輸的重要性

產后出血是我國孕產婦死亡的第一位原因, 成為嚴重威脅產婦生命安全的并發癥之一, 其主要誘發因素有宮縮乏力、產道損傷、胎盤因素、凝血功能異常等［3］。傳統臨床中針對產后出血產婦多采用的是異體血補充血容量, 一方面目前社會血源的緊缺, 尤其是稀有血型血源更少；另一方面也容易產生傳染性疾病傳播、免疫抑制等風險, 存在一定的局限性。近年來, 自體血回輸在外科手術得以應用, 其是一項十分成熟且并不昂貴的技術, 適用于手術大、手術時間長、術中出血多的患者, 如心胸外科手術、神經外科手術、骨科手術、婦產科大出血手術、器官(心、肝、腎)移植手術等；其原理是利用自體血液回收機或引流血血液回輸器, 先用負壓吸引裝置將患者手術創口或體腔中流失的血液收集到無菌瓶內、通過過濾、分離、洗滌等處理, 再輸入患者體內, 是一種安全、有效、簡單、易行、節約血源的方法［4,5］。術前無需進行采血, 具有較高的靈活性, 適用于復雜剖宮產、兇險性前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、播散性血管內凝血(DIC)等產科大出血手術, 術中可及時提供新鮮自體血液, 出血多時收集數升不等, 較其他兩種自體輸血技術提供的血量大,起到保護血液的作用, 且在室溫下回收的新鮮血液, 其紅細胞活力及攜氧能力與患者體內循環的正常紅細胞相當。此外反復自體輸血能夠對骨髓細胞增生起到刺激作用, 減少對同種異體血的需求。

2 產科自體血回輸的安全性與可行性

2.1 自體血回輸在產科中的優越性 自體血回輸能夠將回收血中處于游離狀態的血紅蛋白、血小板聚集釋放物以及組織碎屑等進行有效的清除, 降低術后并發癥。廖婧等［6］研究顯示, 術野范圍內的回收血液多存在破碎紅細胞、羊水等,經過洗滌及濾過處理后, 其羊水各項成本物質濃度降低, 普遍低于母體血液, 在血液回收機作用下將血液回收、加工,結合產婦的血紅蛋白及血小板水平等將其保存, 能夠為孕產婦補充血細胞。自體血漿中存在血小板生長因子及大量血小板等, 其與凝血酶混合時會產生黏性凝固物, 即為自體血小板膠, 其能夠對術中子宮創面可有生物起到止血作用, 使子宮創面處于封閉狀態, 加快子宮創面的愈合, 避免由于大量輸血而導致的凝血功能異常以及激發DIC等并發癥［7］, 與此同時還能夠降低術中對異體血的使用量。通常自體血回輸包括血液回收、洗滌、離心、濃縮等多個環節, 完成上述環節一般為20 min, 能夠縮短配血及領血時間, 確保血細胞在最短時間內補充給產婦, 為產婦救治爭取時間。

2.2 自體血回輸的適應證、禁忌證 術前需征得采用術中自體血回輸技術的患者知情同意。預計失血量＞1000 ml的各類手術, 包括兇險性前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、DIC、稀有血型或有多種抗體難以獲得異體血患者、合并巨大子宮肌瘤的手術, 一旦出現術中出血多、難以止血或有子宮切除風險者均可實施。當血液被污染, 受各種病原體、化學物品感染和污染時, 懷疑血液有惡性腫瘤細胞、胃腸道內容物、尿液、消化液、羊水、胎糞等, 血液在患者體腔內停留時間過長, 流出血管外＞6 h者, 伴隨有敗血癥、菌血癥、鐮狀細胞貧血等, 以及其他不能回輸情況, 均視為禁忌證。

2.3 自體血回輸在產科中的具體實踐 學者黃新華等［8］在研究中對60例行剖宮產產婦進行研究, 比較了自體輸血與異體輸血前后產婦的各項臨床指標, 結果顯示行剖宮產時,實施自體輸血組的細胞免疫抑制程度較異體輸血組減輕, 其術后細胞免疫功能恢復較快。與庫血比較, 自體血中的紅細胞、二磷酸甘油酸含量明顯較高, 紅細胞形態及變形性均處于正常狀態, 具有較高的抗酸緩沖力, 在緊急出血搶救中有著良好的應用效果。張幼軍等［9］對80例急診手術大出血患者進行術中回收式自體輸血, 結果顯示自體血回輸能大大提高血球壓積。回收血液紅細胞壓積高達50%, 同時清除了抗凝劑、組織碎片、電解質等, 提高輸血的安全性。朱明慧等［10］認為對兇險性前置胎盤產婦實施剖宮產術, 分別采用回收式與稀釋式兩種形式, 結果顯示其在具體應用中差異不存在統計學意義(P＞0.05)。但與稀釋式自體血回輸相比, 回收式自體血回輸并發癥少, 具有較高的靈活性, 適用范圍廣。

3 產科自體血回輸的注意事項

自體血回輸涉及多個環節, 其所用物品管理應與常規輸血一致, 嚴格堅持無菌操作。在實施回收血液時吸引負壓一般≤150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 以減少紅細胞破壞, 吸引頭應處于血液-空氣界面以下位置, 與此同時實施抗凝處理, 在吸引管中滴入適量抗凝劑使其與回收血液混合, 發揮抗凝作用, 血液回輸過程應監測活化凝血時間(ACT)和凝血功能。儲血罐有凝血塊或可疑羊水成分時, 可加用白細胞濾器。擔心羊水栓塞的發生是自體血回收技術在產科領域受到限制的主要原因, 吳云等［11］提出減少自體血中羊水污染的措施關鍵：①實行雙路吸管吸引；②胎兒胎盤娩出后盡可能洗凈羊水直至無肉眼可見；③縫合止血的同時予大量溫生理鹽水(2000～3000 ml)沖洗腹腔后方可回收血液。④大量回收血時需要補充新鮮冰凍血漿或血小板等, 以免影響凝血功能。

隨著國家生育政策的改變, 高齡孕產婦的增加, 產科大出血的孕產婦也逐漸增多, 而異體血供不應求的局面卻越發緊張。回收式自體輸血聯合白細胞濾器應用能夠在確保產婦生命安全的基礎上, 起到保護自身血液的作用, 緩解血液資源稀缺現象, 降低輸血風險, 減少產婦子宮切除的發生。產科自體血回輸技術值得在臨床進一步推廣應用。

［1］ 周文娟.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩安全問題分析及臨床護理路徑探討.當代護士旬刊, 2013, 12(9):65-66.

［2］ 龔征華, 艾鐵盔, 胡科杰, 等.成分輸血在產科大出血并發急性彌散性血管內凝血中的應用.中國婦幼保健, 2017, 32(6):1167-1169.

［3］ 余琳, 陳敦金.產后出血高危預警及防范.中國實用婦科與產科雜志, 2014, 30(4):251-254.

［4］ 許靖, 高利臣, 陸昊昌.回收式自體輸血在各類手術中的應用情況分析.湖南師范大學學報(醫學版), 2015, 12(6):97-100.

［5］ 李劍, 陳翔, 吳艷琴.術中自體血回輸在產科中的應用.浙江醫學, 2016, 38(15):1302-1304.

［6］ 廖婧, 李雅蘭.自體血回輸應用于嚴重創傷的研究進展.國際麻醉學與復蘇雜志, 2015, 36(2):147-151.

［7］ 于成華, 宋薇薇.產科大量輸血補液策略.中國實用婦科與產科雜志, 2014, 30(4):274-276.

［8］ 黃新華, 張雅琴, 姚華琪, 等.異體輸血與稀釋式自體輸血對剖宮產術患者細胞免疫功能影響的比較.中華麻醉學雜志,2016, 36(2):199-202.

［9］ 張幼君, 張光新, 閔蘇.術中自體血回收的臨床探討.重慶醫學, 2003, 32(9):1234-1235.

［10］ 朱明慧, 王英, 楊文麗, 等.急性等容稀釋聯合回收式自體輸血在前置胎盤手術中的應用.臨床血液學雜志:輸血與檢驗,2017, 21(1):116-119.

［11］ 吳云, 嚴海雅.回收式自體輸血用于剖宮產大出血救治.中國輸血雜志, 2017, 30(10):1168-1170.