保脾治療創傷性脾破裂的臨床體會

鄭巖

脾臟組織結構脆弱, 血運十分豐富, 在遭受外力作用時,較容易破裂、出血, 是腹部閉合性操作中最常見的疾病［1-3］。創傷性脾破裂病情兇險, 易大量出血導致休克, 使組織和器官缺血、缺氧, 造成多器官功能障礙、代謝障礙等一系列病理、生理變化, 甚至危及患者生命。以往對此類患者的處理手段為全脾切除術, 隨著對脾功能研究的深入和認識的加深, 脾臟除具有儲血、造血、濾血、毀血的功能外, 在免疫調節、合成凝血因子、吞噬病原蟲及抗腫瘤等方面有強大的功效［4,5］, 尤其對脾切除后患者易出現暴發性感染的認識, 使臨床醫生逐漸嘗試保脾治療?，F對本院收治的創傷性脾破裂患者采取保脾治療44例患者進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為本院2015年1月～2016年12月收治的44例創傷性脾破裂行保脾治療患者, 其中男32例,女12例, 年齡8～66歲, 平均年齡32.3歲, 均為閉合性腹部外傷, 均有明確外傷史及不同程度的腹痛, 腹部壓痛, 反跳痛及不同程度失血。44例患者中27例車禍傷、10例高處墜落傷、7例撞擊傷；單純脾破裂7例, 合并失血性休克13例,合并多發肋骨骨折19例、胃破裂1例、腎挫傷13例、四肢骨折4例；診斷抽出不凝血液32例。入院后均行超聲及CT檢查, 根據病史、癥狀、體征、影像學檢查及術中所見, 將44例患者按脾臟學術研討會制訂的分級標準分為：Ⅰ級5例,Ⅱ級10例, Ⅲ級14例, Ⅳ級15例。

1.2 方法

1.2.1 非手術保脾 Ⅰ級脾破裂行非手術治療5例, 患者絕對臥床1～2周, 給予吸氧, 初期禁食, 胃腸減壓, 嚴密監測患者生命體征、中心靜脈壓及腹部體征變化。觀察患者尿量、血紅蛋白、紅細胞壓積變化、應用1周止血藥物, 定期復查彩超, 做好手術準備, 做好輸血準備。

1.2.2 手術保脾 Ⅱ級脾破裂行脾破裂修補術10例, Ⅲ級脾破裂患者行脾破裂部分切除術14例, 15例Ⅳ級脾破裂患者行脾切除術同時行脾組織大網膜內移植術(將1/3脾組織切成1 cm×1 cm的小薄片平鋪在大網膜上)。15例行大網膜脾組織移植術的患者中包括5例兒童。

2 結果

本組44例患者中, 5例非手術治療患者均成功保脾, 39例手術保脾患者, 其中1例脾部份切除患者術后出血, 再次開腹探查止血縫合后治愈, 余患者均順利康復。患者住院時間為9～40 d, 出院前復查彩超、CT顯示局部無積液及腹腔膿腫,出院后3、6個月隨訪, 均無并發癥發生。

3 討論

脾臟是腹腔臟器中最易受損器官, 大多為嚴重創傷所致,多為鈍性閉合性損傷, 以男性青壯年為多見, 脾臟位于左季肋區肋弓深處, 位置固定, 在造受嚴重創傷時, 脾臟較易受損, 往往損傷在Ⅲ級以上, 多合并其他損傷如肋骨骨折、胃腸破裂、腎臟及胰腺損傷等, 單純的脾破裂早期診斷不困難,但在多臟器損傷時往往存在診斷困難［6-9］。因此, 對于胸腹腔多發性外傷患者要反復彩超復查, 反復多次診斷性穿刺,嚴密監測生命體征, 嚴密觀察腹部體征變化, 動態監測紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比積的變化, 防止脾破裂大出血導致休克, 甚至危及患者生命, 對創傷性脾破裂患者早期診斷是搶救成功的關鍵所在［10-12］。傳統對于創傷性脾破裂的治療為脾切除, 脾切除術能迅速止血, 術后效果明顯。隨著醫學的發展, 對脾功能的研究深入及認識的加深, 發現脾臟不僅有儲血、慮血、造血、毀血的功能, 還有抗腫瘤、抗感染和免疫的功能, 尤其發現脾切除的患者發生兇險性感染的發生率高出成常人群的50～200倍, 死亡率高達50%～55%, 說明脾臟的免疫功能對人體非常重要, 對兒童更為重要［13-15］。

現在外科醫生對創傷性脾破裂的治療已達成共識, 在確?；颊甙踩幕A上, 盡可能的保留脾臟或者是最大限度的保留脾組織, 以保留脾功能。對于脾臟損傷分級Ⅰ級患者可視病情采取非手術保脾治療, 保脾治療期間應嚴密檢測病情變化, 并隨時做好手術準備, 尤其對于兒童、青年可適當放寬條件, 因其脾包膜相對較厚彈性好, 有對破裂脾臟壓迫止血的作用。對于Ⅱ、Ⅲ級患者可采取手術修補、縫合、脾部分切除術, 對于Ⅳ級患者, 視患者情況, 可采取脾切除術, 選取健康完整部分, 去除包膜, 切片置大網膜內固定, 至少保留脾組織的 1/3［16］。

本次研究結果顯示, 本組44例患者中, 5例非手術治療患者均成功保脾, 39例手術保脾患者, 其中1例脾部份切除患者術后出血, 再次開腹探查止血縫合后治愈, 余患者均順利康復?；颊咦≡簳r間為9～40 d, 出院前復查彩超、CT顯示局部無積液及腹腔膿腫, 出院后3、6個月隨訪, 均無并發癥發生。

綜上所述, 對于創傷性脾破裂患者, 應綜合考慮患者的年齡、體質, 病情等因素, 符合保留脾臟條件的盡可能選擇保脾治療, 原則為搶救生命第一, 保留脾臟第二。

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