1例急診PCI術后肝素誘導性重癥血小板減少癥患者的護理

吳強 王利華 陳銀花

急性心肌梗死是冠心病中最嚴重的類型, 常并發心律失常、心源性休克或心力衰竭, 急診PCI可挽救大量瀕死心肌,降低急性心肌梗死的死亡率及并發癥發生率, 改善患者的心功能, 減少急性心肌梗死后心臟事件的發生, 提高患者存活率及生活質量, 但PCI術中患者需全身肝素化, 肝素誘導性血小板減少癥(HIT)是肝素治療期間抗體介導引起的嚴重并發癥, 當PLT計數≤20×109/L即為血小板重度減少［1-3］。本科2017年4月收治的1例急性心肌梗死PCI術后肝素誘導性重癥血小板減少癥患者, 經過積極治療和精心護理后, 患者康復出院, 現報告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 31歲, 因“胸痛4 h”2017年4月15日入本院急診, 查：心電圖示V4～V6、aVL導聯ST段弓背向上抬高0.1～0.3 mV, V2～V6導聯T波高尖, 立即送介入室行介入治療,造影提示左前降支(LAD)近段閉塞病變, 予LAD近段植入1枚3.0 mm×21.0 mm支架, 術中使用肝素6000 U, 術中順利,生命體征平穩, 術后送冠心病重癥監護室(CCU)進一步治療。術后患者訴胸痛癥狀緩解, 復查心電圖V4～V6、aVL導聯ST段較前下降, 查體溫(T)36.3℃, 心率(HR)100次/min, 呼吸頻率(R)16次/min, 血壓(BP)122/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),白細胞6.19×109/L, 中性粒細胞90.50%, 血紅蛋白149.00 g/L,紅細胞 4.91×1012/L, 血漿肌鈣蛋白 I(Trop-I)＞32 ng/ml, 高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)3667 pg/ml, PLT為10×109/L, 活化部分凝血活酶時間(APTT)＞156 s, 纖維蛋白原(FIB)1.83 g/L, 凝血酶時間(TT)＞150 s, 患者全身皮膚無瘀斑及出血點, 無黑便,穿刺口無滲血及血腫, 患者PLT明顯降低, 醫生考慮術中使用肝素情況, 不排除肝素誘導血小板減少所致, 入院19 h復查PLT為3×109/L, 術后予調脂、改善心肌代謝、改善心肌重構、激素抗免疫反應、護胃等治療后, 2017年4月21日復查PLT為123×109/L, Trop-I為4.73 ng/ml, 轉入普通病房,后復查PLT為253×109/L, Trop-I為0.429 ng/ml, 2017年4月28日康復出院護理。

2 護理

2.1 一般護理 嚴格臥床休息, 保持環境安靜, 限制探視,予吸氧, 以增加心肌氧供應, 減輕缺血和疼痛, 避免用力過度, 保持大便通暢, 避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的行為,以免增加心血管事件, 指導患者進易消化的流質食物。

2.2 出血觀察

2.2.1 皮膚黏膜出血 患者在術后第2天皮膚出現瘀點, 一般在穿刺點周圍, 護士應做好記錄, 每班觀察皮膚瘀點數量、大小及顏色有無變化, 如有加重立即報告醫生。留置套管針,盡量減少穿刺發生率, 進行靜脈穿刺時減少止血帶捆扎時間,延長按壓時間, 禁止揉按壓點, 拔針按壓時間<5 min。5 d后瘀點消失。指導患者適當飲水, 保持呼吸道黏膜濕潤, 勿過度用力咳嗽以免引起出血。

2.2.2 消化道出血 住院期間觀察患者有無消化道癥狀、上腹不適、嘔吐等癥狀, 指導患者如有嘔吐, 應立即頭偏向一側, 防止嘔血、嘔吐等引起窒息, 床邊備好負壓吸引器等物品, 觀察大便顏色、有無解黑便情況。遵醫囑予以奧美拉唑40 mg靜脈滴注抑酸治療, 乳果糖溶液15 ml口服, 3次/d,保持大便通暢, 觀察患者有無上腹不適及嘔吐癥狀, 以及嘔血、黑便等消化道出血的表現。

2.2.3 預防顱內出血 當PLT計數<20×109/L時, 會引起自發性出血, 其中最危險、最嚴重的是顱內出血［3］。護士應嚴密觀察患者的意識、瞳孔大小及對光反射情況, 觀察患者肢體功能變化, 有無惡心、嘔吐及頭痛情況, 該患者住院期間意識清醒, 無惡心、嘔吐及頭痛不適, 雙側瞳孔等大等圓,直徑約3.0 mm, 對光反射靈敏, 四肢活動無障礙, 無需行進一步檢查指征。

2.2.4 PLT的動態監測 本例患者急診PCI術后立即行血常規檢查提示PLT為10×109/L, 凝血酶譜：APTT為156 s,凝血酶原時間(PT)正常, 入院11 h查PLT為5×109/L, APTT為26.9 s, 入院19 h查PLT計數最低為3×109/L, 醫生考慮PCI術中使用肝素誘導引起, 停用抗PLT藥物, 禁止使用肝素封管, 同時予甲潑尼龍80 mg靜脈滴注治療, 術后第2天復查PT、APTT正常, PLT為7×109/L考慮患者無明顯出血傾向, PLT開始回升, PCI術后第2天開始服用阿司匹林片100 mg, 1次/d, 替格瑞洛片90 mg, 2次/d, 口服抗PLT治療, 之后復查PLT持續回升, 未出現PLT再次下降的情況,術后第5天復查PLT為89×109/L, 之后復查PLT波動在(123~253)×109/L。

2.3 PCI術后心血管事件的觀察與護理 術后回CCU病房持續24 h心電監護, 觀察患者右橈動脈穿刺口有無滲血、血腫及瘀斑, 前臂及上臂有無腫脹, 觀察心包壓塞等嚴重并發癥的發生。急性心肌梗死病發2周內, 最容易發生心臟破裂,心功能不全及惡性心律失常等不良心血管事件［4］。HIT是血栓形成的高危因素, 且HIT并發靜脈血栓［如深部靜脈血栓形成和(或)肺栓塞］的機會多于動脈血栓, HIT患者可能發生缺血性腦卒中和心肌梗死等動脈栓塞［5］。介入術中由于病變特點、介入器材和操作者的技術導致冠狀動脈內膜撕裂,局部血栓形成, 冠狀動脈痙攣或彈性回縮, 支架擴展不充分等引起急性冠狀動脈栓塞, 術后觀察患者有無急性冠脈閉塞,表現為嚴重胸痛、ST段抬高或壓低、心律失常等, 嚴重可出現血壓下降、心力衰竭、心率減慢、心源性休克、呼吸驟停等,密切監測生命體征, 觀察心律、心率的變化, 觀察ST段有無抬高或壓低, 判斷心律失常類型, 及早發現各種嚴重的心律失常, 關注患者主觀感受, 備好各種急救物品；每班觀察患者意識、肢體活動, 足背動脈搏動, 四肢末梢皮溫、血氧飽和度的情況, 觀察有無栓塞的征象, 患者術后當天心電監護出現一次短陣室速, BP 100/64 mm Hg, HR 78次/min, 患者無胸悶、胸痛不適發生, 護士密切觀察心電監護變化, 無惡性心律失常發生。

2.4 出院指導 患者于2017年4月28日出院, 出院前2 d,護士為患者做出院指導, 具體為：①指導患者出院后勿劇烈運動, 以休息為主, 保持情緒穩定；②戒煙、酒, 飲食以低鹽低脂為主；③患者冠狀動脈支架術后需繼續服用抗PLT藥物, 指導患者識別出血征向, 如：皮膚瘀點、瘀斑, 鼻出血,大便顏色加深, 黑便等, 勿食粗硬及有刺食物, 出院后每1~2周復查PLT計數、凝血譜, 需持續6個月以上, 每個月心血管門診復查［6］；④避免用力過度, 保持大便通暢, 避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的行為, 以免增加心血管事件；⑤用藥指導：因心肌梗死患者有發生心絞痛及再次心梗風險,應告知患者隨身準備硝酸酯類藥物, 并遵醫囑服藥, 勿中途停藥。本例患者出院后每月應定期復診, 跟蹤隨訪6個月后,PLT計數均在正常范圍內, 未發生惡性心血管事件。

3 討論

HIT是肝素治療期間抗體介導引起的嚴重并發癥, 通常發生在肝素治療后5～14 d發生。其特點為血小板減少和發生動(靜)脈血栓風險增加, 心臟手術后最初數小時或數天內發生血小板減少癥亦很常見。本例為急診PCI手術患者,術前未行PLT計數檢查, 術中使用肝素6000 U, 80 min手術結束后立即抽血檢查, 2 h后檢查結果顯示PLT為10×109/L,即發生嚴重血小板減少癥, 所以有部分患者在使用肝素后可能會立即發生血小板減少癥［7］。對于擇期行PCI術的患者,術前即使PLT計數正常, 術后也應及時監測PLT計數, 觀察PLT計數有無減少, 及時發現HIT, 對于術前使用肝素治療的患者更應高度警惕, 一旦確診應立即停用一切肝素制劑, 改用其他凝血酶抑制劑替代。急性心肌梗死患者病情危重, 死亡率高, 本例患者急性心肌梗死PCI術后并發HIT使其病情更加危重復雜, 術后嚴密心電監測, 及時發現心律失常, 并給予觀察及護理, 防止急性心血管事件發生, 觀察患者有無栓塞的征象［8-10］。患者在抗PLT治療的同時動態監測PLT,觀察有無消化道出血傾向, 并給予皮膚黏膜出血點的護理,預防顱內出血觀察護理, 患者未因血小板減少而引發其他并發癥或致死, 最后康復出院。

綜上所述, 急性心肌梗死PCI術后HIT雖然較少發生,但易發生嚴重不良后果, 護士應對其充分認識, 早期干預,細心護理才能促進患者盡快康復, 挽救患者生命。