保留與不保留殘端重建前十字韌帶的臨床研究

翁永前 董偉強 廖志光 阮藝 陳偉彬

近年來有學者認為保留韌帶殘端的韌帶重建術有利于重建韌帶的韌帶化及本體感覺的恢復［1］；但也有研究表明保留殘端重建前交叉韌帶對膝關節穩定性, 本體感覺無促進作用［2］。本研究采用前瞻性研究分法, 隨機將研究對象分為保留組(保留殘端)與不保留組(切除殘端)重建前交叉韌帶,在術后不同時期評估是否保留殘端對膝關節主觀功能、穩定性的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2015年12月治療的52例存在殘端的前十字韌帶斷裂患者作為研究對象, 將其隨機分為保留組(24例)與不保留組(28例)。保留組患者中男15例,女9例；平均年齡29.5歲；左側13例, 右側11例；損傷至手術時間13.6 d；合并內側半月板損傷8例, 外側半月板損傷10例, 內側副韌損傷2例。不保留組患者中男16例, 右側12例；平均年齡30.2歲；左側16例, 右側12例；損傷至手術時間13.9 d；合并內側半月板損傷15例, 合并外側半月板損傷9例, 內側副韌帶損傷3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 納入膝關節鏡檢查 采用腰硬聯合麻醉, 平臥, 采用標準前外、前內側入路進行關節鏡檢查, 觀察前交叉韌帶端狀況, 評估是否符合納入標準。

1.2.2 制備股骨骨道 兩組均采用同一方法制備股骨骨道,即通過前內入路置入前交叉韌帶股骨導向器, 骨道中央定位在10:30或14:30時屈膝120°打入導針, 與移植物直徑匹配的骨道鉆鉆取隧道長度30 mm。

1.2.3 制備脛骨骨道 保留組在殘端靠近脛骨止點前方縱行劈開滑膜, 長約5 mm, 通過前內側入路放入前十字韌帶股骨導向器, 導向器尖端通過劈開的滑膜放在殘端中央, 打入導針, 注意將導針穿入殘端中央并從殘端近端穿出。使用直徑6 mm的隧道鉆鉆取隧道, 然后使用隧道擴張器逐一擴張隧道, 同時將擴張器沿殘端中央從殘端近端穿出, 直至與移植物直徑匹配。不保留組將殘端去除后, 在脛骨等長點(外側半月板前角附麗點水平兩側髁間棘中點)打入導針, 采用與移植物直徑相匹配的隧道鉆鉆取隧道。

1.2.4 移植物固定 兩組移植物均使用四股自體國繩肌腱(直徑為7～9 mm), 導入移植物后股骨端以施樂輝懸吊鋼板固定, 脛骨端以施樂輝可吸收螺釘固定。

1.2.5 合并損傷治療 合并半月板損傷者, 行半月板縫合或切除；合并Ⅰ、Ⅱ度內側副韌帶損傷者, 未做特殊處理。

1.3 康復鍛煉 兩組患者均按相同的康復計劃進行鍛煉。早期鍛煉股四頭肌肌力。佩戴前交叉韌帶術后支具6周。術后4周開始部分負重, 6周后完全負重。12周后允許慢跑,術后8個月后可參加非接觸性體育活動。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 物理學檢查 ①Lachman試驗：根據脛骨平臺在股骨髁上向前移動的距離分為陰性, 0～2 mm；1度陽性, 3～5 mm；2度陽性, 6～10 mm；3度陽性, ＞10 mm。②軸移試驗：根據屈膝過程中脛骨的復位情況分為陰性即無軸移現象；1度即脛股關節之間有滑動感；2度即有跳躍感；3度即有一過性的交鎖。

1.4.2 主觀性評分 采用國際膝關節評分委員會(Inernational Knee Documentation Committee, IKDC)分級主觀評估膝關節功能, 其中A級為優, B級為正常, C級為大致正常, D級為不正常。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪, 隨訪時間12～16個月,平均隨訪時間15個月。

2.2 IKDC分級結果 術后3個月, 保留組IKDC分級A級23例、B級1例、C級0例、D級0例, 不保留組IKDC分級A級15例、B級8例、C級3例、D級2例, 兩組IKDC分級比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后8個月, 保留組IKDC分級A級23例、B級1例、C級0例、D級0例,不保留組IKDC分級A級23例、B級4例、C級1例、D級0例, 兩組IKDC分級比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 Lachman試驗結果 術后3個月, 保留組Lachman試驗結果陰性22例、1度陽性及以上2例, 不保留組Lachman試驗結果陰性20例、1度陽性及以上8例, 兩組Lachman試驗結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后8個月, 保留組Lachman試驗結果陰性23例、1度陽性1例, 不保留組Lachman試驗結果陰性26例、1度陽性及以上2例, 兩組Lachman試驗結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 軸移試驗結果 術后3個月, 保留組軸移試驗結果陰性21例、1度陽性3例, 不保留組軸移試驗結果陰性19例、1度陽性9例, 兩組軸移試驗結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后8個月, 保留組軸移試驗結果陰性22例、1度陽性2例, 不保留組軸移試驗結果陰性25例、1度陽性3例, 兩組軸移試驗結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 重建前交叉韌帶的手術技術要求 有學者［3］認為, 超過50%的前交叉韌帶損傷遺留有韌帶殘端。這成為保留殘端手術的物質基礎。但由于遺留的殘端大小, 長度不同, 會導致術后結果的不一致。因此, 作者認為嚴格的手術要求是確保重建成功的關鍵。為此作者借鑒了其他學者的手術操作方法［2］, 即前交叉韌帶從股骨止點撕脫, 完整保留脛骨止點,導針從殘端中央穿出, 減少髁間窩軟組織清理, 殘端完整覆蓋在移植物表面。所以本組資料可靠程度高。

3.2 保留殘端重建對膝關節評分及穩定性的影響 對保留殘端重建前交叉韌帶對膝關節評分及穩定性的影響的觀點存在很大的爭議。姚楚亮等［4］認為, 保留殘端重建前交叉韌帶, 患者術后膝關節穩定性滿意, 但洪雷等［2］發現保留較不保留殘端并使用自體肌腱移植重建前交叉韌帶對術后膝關節主觀功能、穩定性無促進作用。作者與其有類似發現, 即無論是否保留殘端, 術后8個月兩組IKDC分級、Lachman試驗、軸移試驗結果差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兩者在8個月后均能完美完成治療前交叉韌帶斷裂。

然而, 本研究中術后3個月復查盡管Lachman試驗、軸移試驗結果兩組差異無統計學意義(P＞0.05)；保留組IKDC分級A級23例、B級1例、C級0例、D級0例, 不保留組IKDC分級A級15例、B級8例、C級3例、D級2例,兩組IKDC分級比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；這可能與重建前交叉韌帶時保留殘端有助于患者術后本體感覺的恢復, 有助于膝關節功能恢復［5］有關。另外, 保留韌帶殘端有利于減少清理關節腔內組織, 使術后創傷減少, 利于減少關節腔的滲出, 促進術后腫脹的消退［6,7］, 這也可能是保殘患者早期IKDC分級結果較優的另一原因。

綜上所述, 保留殘端重建前交叉韌帶在術后3個月能提高患者膝關節主觀功能但對穩定性并無優勢, 并且在術后8個月后, 其對患者膝關節主觀功能、穩定性均無優勢。