宮頸鱗癌術后輔助調強放療-同期化療-鞏固化療的療效探討

穆彥如 苗輝 王輝

近年來國內外許多學者進行了大量的臨床研究, 探索出放療、化療聯合等綜合治療方法來提高宮頸癌的療效, 而在眾多改善宮頸癌預后的方法中, 目前臨床常選用放化療夾心治療以及放療聯合同期化療。調強放療(IMRT)可提高宮頸癌腫瘤靶區的照射劑量, 減少腫瘤臨近危及器官的照射劑量,提高宮頸癌的局部控制率, 減輕急性和慢性毒副反應［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月～2016年2月收治的40例早期宮頸鱗癌患者［卡氏(KPS)評分≥80分］。入選標準：國際婦產聯盟(FIGO)2009 年宮頸癌臨床分期Ⅰa～Ⅱa期；已行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術；術后病理提示均至少具備1項預后不良因素, 即宮頸深層間質浸潤、淋巴結轉移、淋巴脈管間隙浸潤、低分化, 除外術后病理提示切緣或近切緣陽性、宮旁浸潤患者；術前均未行放化療及其他特殊抗腫瘤治療；體格檢查及影像學檢查無遠處轉移, 均無放化療禁忌證并且肝、腎功能及血常規正常。將患者按治療方法不同分為研究組和對照組, 每組20例。研究組中低分化鱗癌2例、宮頸深層間質浸潤5例、盆腔淋巴結轉移5例、淋巴脈管間隙浸潤8例。對照組中低分化鱗癌2例、宮頸深層間質浸潤6例、盆腔淋巴結轉移5例、淋巴脈管間隙浸潤7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT定位 定位前患者膀胱為一般充盈狀態, 掃描前使用熱塑體膜及真空墊固定盆腔, 采用PHILIPS AcQsimCT模擬機定位, CT掃描同時靜脈注射碘普羅胺(優維顯)100 ml進行影像增強, CT掃描從第1腰椎上緣至坐骨結節下5 cm,掃描層厚、間隔均為5 mm, 掃描圖像經過局域網傳輸至放療治療計劃設計系統, 勾畫靶區, ELEKTA Precise放射治療機實施治療。

1.2.2 靶體積(CTV)及危及器官界定 制定治療計劃前, 在CT層面逐層勾畫靶體積, 根據ICRU62號報告, 宮頸鱗癌術后臨床靶體積包括陰道上1/3、殘端、陰道旁軟組織和盆腔淋巴引流區 (髂總、髂外、髂內、閉孔及骶前淋巴結區), 范圍為上界達髂總動脈分叉處、下界達閉孔下緣水平, 將CTV在三維方向上均勻外放0.7～1.0 cm獲得計劃靶區(PTV), 同時勾畫危及器官直腸、小腸、膀胱、雙側股骨頭, 其中小腸包括造影劑顯示的腸管及其周圍腸系膜組織, 直腸上界為直腸乙狀結腸交界處, 下界為肛門。

1.2.3 放化療方法 研究組輔助調強放療-同期化療-鞏固化療, 對照組輔助化療-調強放療-化療。兩組放療開始時間均為術后1個月左右, 不給予腔內治療。研究組患者調強放療同時輔助以順鉑(每周25 mg/m2, 5～6周期, d1、d8、d15、d22、d29)單藥同期化療。對照組患者術后1周左右開始接受TP方案(紫杉醇135～175 mg/m2, 順鉑75 mg/m2)化療,1次/3周, 連續2周期后開始調強放療。兩組均于放療結束后2周內再次行2周期TP方案化療。兩組調強放療采用5野治療, 即 0、72、144、216、270。。6 MV X線照射, 處方劑量95%PTV(50.4)Gy, 分28次完成, 1.8 Gy/次, 1次/d,5次/周。靶區內最大值和最小值不超過處方劑量±10%, 計劃優先順序：PTV、直腸、膀胱、小腸和股骨頭。放療參數：小腸 50 Gy＜10%, 膀胱 50 Gy＜50%, 直腸 50 Gy＜50%, 股骨頭50 Gy＜5%。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察隨訪結果, 比較兩組患者的遠期療效及毒副反應發生情況。

1.3.1 毒副反應 參照美國放射治療腫瘤協作組(RTOG)對急慢性毒副反應評分標準, 所有患者完成放化療后, 評價兩組患者急性毒副反應；隨訪1 年評價慢性腸道毒副反應發生率。

1.3.2 遠期療效 遠期療效包括腫瘤盆腔局部控制、遠處轉移及生存情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 兩組患者均順利完成放療, 完成放療時間35～42 d, 中位時間39d。截止2016年2月, 隨訪24～38個月,中位隨訪時間28個月, 隨訪率為100.0%。

2.2 遠期療效 隨訪2年, 研究組患者腫瘤盆腔局部控制19例(95.0%), 遠處轉移1例(5.0%), 生存20例(100.0%)；對照組腫瘤盆腔局部控制1例(5.0%), 遠處轉移15例(75.0%),生存16例(80.0%)。隨訪2年, 研究組患者腫瘤盆腔局部控制率、生存率顯著高于對照組, 遠處轉移率低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 毒副反應 兩組患者均無Ⅲ、Ⅳ級急性毒副反應發生。研究組發生Ⅰ、Ⅱ級急性胃腸道反應14例, 泌尿系統Ⅰ、Ⅱ級反應11例, 血液系統急性反應4例, 慢性腸道毒副反應3例；對照組發生Ⅰ、Ⅱ級急性胃腸道反應13例, 泌尿系統Ⅰ、Ⅱ級反應11例13例, 血液系統急性反應5例, 慢性腸道毒副反應4例；兩組胃腸道、泌尿系統Ⅰ、Ⅱ級反應及血液系統急性反應、慢性腸道毒副反應情況比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。

3 討論

宮頸鱗癌術后輔助放療的目的是消滅殘存的腫瘤和亞臨床病灶, 對于有淋巴結轉移或局部復發危險性高的患者能提高腫瘤盆腔控制率, 改善生存［2］。單純放療只能控制盆腔局部腫瘤病灶, 降低局部腫瘤復發率, 不能降低遠處轉移及明顯提高生存率［3］。隨著化療藥物及放療技術的發展, 宮頸癌放化聯合治療的方式不斷更新, 放療聯合同期化療除了具有協同作用以外, 也為宮頸癌放療的增敏提供了新的思路。研究證實補充含鉑類的同步放化療能提高5年生存率和無進展生存率［4-6］。調強放射治療具有分別調節腫瘤靶區和鄰近危及器官劑量強度的獨特優勢, 可以在給予臨床靶區 (陰道上段、宮旁三角區及盆腹腔淋巴結、)精確劑量照射的同時,減少危及器官(直腸、膀胱、小腸等)的受量, 達到減少放療并發癥的目的［7-14］。與既往調強放療輔助同期化療的研究結果類似, 但盆腔局部控制率及生存率高于既往研究［15］。本文研究結果顯示, 兩組患者均順利完成放療, 完成放療時間35～42 d, 中位時間39 d。截止2016年2月, 隨訪24～38個月,中位隨訪時間28個月, 隨訪率為100.0%。隨訪2年, 研究組患者腫瘤盆腔局部控制率95.0%、生存率100.0%顯著高于對照組的5.0%、80.0%, 遠處轉移率5.0%低于對照組的75.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。完成放化療后, 兩組患者無Ⅲ、Ⅳ級急性毒副反應發生, 研究組與對照組完成放化療后Ⅰ、Ⅱ級血液系統、胃腸道、泌尿急性毒副反應及隨訪1年慢性腸道毒副反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由此證實同期放療后輔助鞏固化療可明顯提高盆腔淋巴結轉移患者生存率。如何提高同期化療順鉑每平方米用量及腫瘤組織放療敏感性, 降低放化療毒副反應的同時提高放化療療效, 有待于進一步臨床探索研究。