鼻空腸管腸內營養在ICU患者中的護理研究

彭江瓊 唐曉鈴 周玲 劉紅利

ICU患者長期處于高應激、高代謝狀態, 機體能量消耗十分嚴重, 通常需要給予營養支持才能滿足機體的營養需求。腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他營養素的營養支持方式, 能滿足患者營養需求, 保護腸黏膜正常的結構和生理功能, 控制炎癥, 減少細菌和內毒素的移位, 防止肝內膽汁淤積, 有效降低感染發生率, 減少住院時間, 降低病死率［1］。本文將從鼻空腸管置管方法、護理要點、營養方法對比等方面進行綜述。

1 插管方法現狀

1.1 盲插法 先測量患者劍突至前額發際距離作第1個長度標記, 并在該標記后25 cm處再做第2個標記。置管時,按鼻胃管置入術先將導管置入胃內, 導管抽出胃液或聽診有氣過水聲來證實導管在胃內, 然后輕柔的將導管隨著患者呼吸運動而前進, 同時向胃內注入空氣6～8 ml/kg, 將鼻空腸管繼續置入第2個標記處, 由導管尾孔回抽出金黃色十二指腸液或腸液測pH＞7, 則表明導管已進入十二指腸, 繼續緩慢推送導管至105 cm以上, 確定營養管在位后拔出導絲并固定導管。有研究［2］表明此方法平均置管時間約45 min, 成功率約40%。

1.2 改良盲插法 此法與傳統盲插法步驟大致相同, 不同之處是證實導管在胃內后, 往胃內注入等滲鹽水而不是空氣。液體胃排空最快, 所以讓導管隨著液體的排空能更快進入空腸。任衛紅等［3］在臨床中發現, 從導絲連接器端注入20 ml生理鹽水或溫開水激活內腔的水活性潤滑劑, 可以更容易地移出導絲, 置管時間(25.80±6.36)min, 成功率為89.3%。置管過程中, 若一直聽診, 尋找通過幽門時的落空感, 通過不斷聽診鼻腸管前端推進的位置, 則能進一步提高置管成功率。

1.3 X線引導法 置管前鼻咽部局部麻醉, 先將鼻空腸管插入胃內, 再在X線監視下, 沿胃十二指腸走向, 轉動導絲使導管前行, 營養管超過腰椎中線偏左時拔出導絲, 注入造影劑確定導管到達空腸。

1.4 超聲引導法 利用便攜式超聲儀由腹部探查胃腔, 明確賁門、胃體、胃竇以及幽門位置, 然后在置管過程中, 同時利用超聲探頭探查胃腔內快速移動的線性強回聲, 觀察鼻空腸管的位置, 如見鼻空腸管呈伸直位進入幽門并順利前移,同時置管者有落空手感, 則說明鼻空腸管已進入十二指腸。商雄躍［4］在此基礎上對胃內快速注水, 在胃內形成超聲透聲窗, 易于將幽門口打開, 有利于營養管順利通過幽門進入小腸, 能進一步提高成功率。

1.5 電針配合法 針刺調整胃腸功能的穴位可促進顱腦損傷患者的胃腸動力恢復, 從而促進胃排空及腸蠕動。賈利霞等［5］在對癥顱腦損傷患者盲插空腸管時, 將鼻空腸管置入110 cm后, 妥善固定, 同時使用電子針療儀刺激雙側足三里、陽陵泉、上巨虛、懸鐘等穴位, 成功率為92.3%。

1.6 內鏡引導法

1.6.1 內鏡工作通道置管法［6］患者取左側臥位, 咽部局部麻醉, 內鏡經口插至十二指腸或經胃腸吻合口至空腸。經內鏡工作通道置入鼻空腸管至十二指腸或空腸, 同步邊深插鼻空腸管邊退鏡, 退出內鏡后, 鼻空腸管由口腔轉經鼻腔引出, 注水證實導管在位后固定。

1.6.2 異物鉗置管法［6］患者左側臥位, 咽部局部麻醉, 經內鏡工作通道置入異物鉗, 夾住空腸管前端, 讓內鏡和鼻腸管一起進入幽門；維持異物鉗夾住狀態, 將內鏡緩慢退出至胃腔, 松開異物鉗, 使之脫離導管, 合攏鉗子, 退回胃腔；內鏡觀察下, 異物鉗再次鉗夾導管的腔側, 使內鏡再次連同導管一起通過幽門；反復進行上述的操作, 直至鼻腸管放入近端的空腸。

2 護理

2.1 心理護理 意識清楚的患者對腸內營養有一定的害怕,特別是插管的不適感, 開展腸內營養時, 患者可能會出現腹脹、腹瀉等胃腸道反應, 患者不易耐受, 嚴重者有抵觸心理,部分患者對腸內營養的效果有遲疑, 這對于開展腸內營養的順利開展不利, 因此, 要向患者及家屬講清置管的必要性和注意配合事項, 取得同意和配合。

2.2 鼻空腸管的護理

2.2.1 固定 管道的體外部分在鼻翼及臉頰做好雙固定,班班交接鼻空腸管外露長度, 及時發現是否移位。

2.2.2 防堵塞 泵入營養液前后, 用溫開水脈沖式徹底沖洗鼻空腸管。泵入營養液期間, 尤其是含有蛋白質或膳食纖維的營養液時, 每4小時用10～20 ml溫開水沖洗導管, 營養泵管每天更換［1］。給藥時, 應先將藥物碾碎溶解后注入, 再用溫開水沖管。若出現導管堵塞, 用注射器回抽或用碳酸氫鈉溶液、可口可樂等注滿管腔, 對管內凝固的物質和纖維塊進行溶解, 切勿加壓沖洗導管［7］。

2.3 液體輸注的護理 采用營養泵持續輸注營養液, 原則是濃度從低到高, 容量從少到多, 速度由慢到快［1］。營養液泵入的溫度保持在37～40℃為宜。為防止營養液反流, 病情允許時營養液輸注期間取30～45°半臥位［7］。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 胃腸道反應 配置營養液盡量選擇成品營養液, 避免配置過程中污染；根據患者的個體病情和腸內營養配方特點進行選擇, 選擇恰當劑型的易消化、易吸收的營養液, 逐步增加營養液的量或濃度, 控制腸內營養液輸注的速度及溫度。

2.4.2 誤吸 有研究［8］表明, 在留置鼻空腸管道期間抬高床頭30～45°、病情允許的情況下采取右側臥30～45°、在鼻飼30 min內不翻身和吸痰, 都可減少誤吸的發生。

2.4.3 胃潴留 密切觀察患者消化道功能情況, 合理喂養、采用輸液泵有效控制輸注速度以減少胃潴留的發生。加強對胃潴留的監測, 根據胃潴留量決定營養液的注入速度［2］。

2.5 電針護理 使用電針配合法置管時應嚴格掌握針刺禁忌證和禁忌部位［5］。注意無菌操作, 穿刺部位常規消毒。電針使用時保持舒適體位, 躁動患者注意適當約束和鎮靜。針刺過程中密切觀察病情變化, 電針使用后觀察針刺處皮膚有無紅腫。做好消毒隔離工作, 防止交叉感染。

3 對比分析

3.1 腸外營養與腸內營養對比 對于危重癥患者的營養支持有兩種方式：腸內營養和腸外營養。近年來的研究［9］認為, 腸內營養更符合人體的生理代謝過程, 更符合機體的生理狀態, 可刺激小腸的運動及吸收功能恢復, 有效維護腸道屏障功能, 降低患者的病死率和感染率。故只要胃腸道解剖與功能允許, 并能安全使用, 應首選腸內營養支持方式。

3.2 營養給予途徑對比 腸內營養關鍵是給予的途徑, 杜偉等［10］在對患者進行鼻空腸管置入研究中表示, 剖腹術空腸造口, 可實施腸內營養, 但引起創傷、腸瘺和感染；胃造瘺口可插入空腸管, 但常規置管到空腸困難；經瘺口的導絲可在X線下引導到空腸, 但退出內鏡時, 鼻空腸管易滑動到胃, 反復用內鏡, 易使患者痛苦；若消化道均解剖結構和功能正常, 用螺旋形鼻腸管置管可減輕患者的痛苦。

3.3 鼻空腸管與鼻胃管對比 吳秀玲等［11］在對ICU住院患者置管研究中發現, 在通過鼻胃管進行腸內營養的危重癥患者中, 約有46%的患者發生并發癥而嚴重影響腸內營養的繼續有效實施。而通過鼻空腸管進行喂養, 導管頭端越過幽門, 食物經導管直接注入到小腸, 既可進行正常的腸內營養支持, 又可避免食物存留于胃內, 減少因食物存留于胃內而引起的并發癥。

4 小結與展望

經鼻空腸管腸內營養可避免腸內營養液對胃、十二指腸的刺激, 使其保持靜止修復狀態, 提高腸內營養的耐受性。故只要胃腸道解剖與功能允許, 并能安全使用, 對于ICU患者應首選腸內營養支持方式。

本文綜述了近年來對ICU患者采取鼻空腸管的置管方法、護理要點、營養對比, 但是在其他置管方法比如電磁波引導下置管將作為下一步的研究工作。

［1］ 李金花.鼻空腸管在重癥急性胰腺炎早期腸內營養中的應用及護理.中國實用護理雜志, 2012, 28(30):1-3.

［2］ 謝艷梅, 幸莉萍 , 梁瑋秦.盲插法鼻空腸管置入術在ICU病人中的應用.腸外與腸內營養, 2013, 20(1):44-45.

［3］ 任衛紅, 姚玉玲, 張紅梅.床邊鼻腸管置管和護理的經驗和技巧.嶺南現代臨床外科, 2017, 17(3):378-381.

［4］ 商雄躍.超聲引導胃內注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內營養中的應用.川北醫學院學報, 2017, 32(1):60-63.

［5］ 賈利霞, 董李丹, 鄒翼霜, 等.電針在重癥顱腦損傷患者盲法留置鼻空腸管中的應用.護理與康復, 2017, 16(2):173-174.

［6］ 汪志明, 吳素梅, 丁凱, 等.內鏡下放置鼻空腸管在危重病人的應用.腸外與腸內營養, 2005, 12(5):287-288.

［7］ 劉林那, 周志慶.鼻空腸管在急性胰腺炎患者營養支持中的應用及護理.當代護士(專科版旬刊), 2017(3):35-37.

［8］ 陳永漢, 樊愛華, 閆亮, 等.神經外科危重癥患者的早期鼻空腸管營養護理.河北醫科大學學報, 2012, 33(3):316-317.

［9］ 康莉, 李晶, 王芳.鼻空腸管營養支持在食管癌術后護理中的應用研究.實用臨床醫藥雜志, 2017, 21(14):94-96.

［10］ 杜偉, 汪永平, 葉云, 等.X線引導下鼻空腸管置入及臨床應用.實用放射學雜志, 2010, 26(3):412-413, 419.

［11］ 吳秀玲, 羅玉珍, 李潤華 , 等.鼻空腸管營養支持在 ICU患者中的應用.護理實踐與研究, 2017, 14(4):115-117.