近視防治的中西醫研究進展

樊曉瑞，孫河

近視是目前全世界發生率最高的屈光不正，受到醫學、環境、社會和經濟等多種因素的影響，已經成為嚴重的世界公共衛生問題[1]。全球近視人口大約有14.5億，其中亞洲的發病率最高[2]。據世界衛生組織估計，到2020年，全球將有25億人患有近視。流行性調查[3-4]顯示，在我國及其他亞洲國家，近視的發病率逐年上升，而且呈現低齡化趨勢。據中華人民共和國教育部、國家衛生健康委員會（衛健委）2018年的調查表明：目前我國近視人口已超4.5億，近視發病呈現年齡早，進展快，程度深的趨勢，其中小學生近視發病率約為30%，大學生約為90%。近視不僅引起視力下降，給學習、工作和生活帶來影響，而且還會導致黃斑變性、視網膜脫離、視網膜下新生血管、白內障和青光眼等并發癥，引起視力障礙和致盲[5]，因此會導致社會勞動力的缺乏和增加醫療資本，進而影響社會經濟的發展[6]。如何防治近視，保護視力已引起全社會的廣泛關注。本文就近年來近視防治的中西醫干預方法的進展綜述如下。

1 光學矯正

1.1 框架眼鏡

當眼處于調節靜止狀態時，外界平行光線（距離大于5 m）進入眼內經眼球屈光系統后聚焦于視網膜之前的屈光狀態，稱為近視[7]。可以通過配戴凹透鏡使光線聚焦在視網膜上，提高視力。框架眼鏡是最常用的光學矯正方法，特點是方便、安全且價格低廉，但屈光度高時視物會變小變形、視野被限制也影響外觀，屈光參差時雙眼不等像導致融像困難，過矯或欠矯還會加速兒童近視的發展[8]。

框架眼鏡除單光鏡外，還有許多功能性眼鏡，如周邊離焦鏡、漸進多焦點鏡和雙光鏡等。周邊離焦鏡的設計原理與角膜塑形鏡的原理相同，通過控制近視眼的周邊視網膜遠視性離焦，從而延緩眼軸的增長，控制近視度數的發展。漸進多焦點鏡的近視預防作用存有爭議，多數學者認為必須選擇嚴格的適應癥，對近視伴有內隱斜、高調節性集合/調節（AC/A）患者有效，對正常兒童沒有意義，對近視伴有外隱斜患者反而使病情加重，我國多數兒童近視都是外隱斜的，所以漸進多焦點鏡對近視的防治存在一定局限性。

1.2 角膜接觸鏡

角膜接觸鏡直接配戴在眼球角膜上，避免了框架眼鏡的諸多不便，尤其是不影響外觀、視野寬闊、成像質量高，所以被近視患者廣泛接受，尤適用于高度近視、高度散光和屈光參差。角膜接觸鏡包括軟性和硬性兩種。其中，軟性角膜接觸鏡包括單焦點軟性角膜接觸鏡、雙焦點軟性角膜接觸鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡和周邊離焦軟性角膜接觸鏡（peripheral defocus soft contact lens,PDSCLs）；硬性角膜接觸鏡包括硬性透氣性角膜接觸鏡 （rigid gas-permeable contact lens,RGP）和角膜塑形鏡（orthokeratology lens,ortho-K lens）。

近年來，PDSCLs逐漸應用于臨床，基于周邊視網膜近視離焦的原理，起到了延緩近視發展的作用，一項關于周邊離焦軟鏡與單焦點軟鏡對青少年近視進展控制效果的Meta分析表明周邊離焦軟鏡能更有效地減緩近視眼的發展[9]。

RGP在矯正視力的同時還可以控制近視度數的增長[10-12]。與框架眼鏡和單焦點軟鏡相比，RGP不僅能提供最好的視敏度和對比敏感度[13]，而且能減少散光和像差[14]，有效地提高視網膜像質。

角膜塑形鏡，亦簡稱OK鏡，是一種特殊設計的高透氧性硬性角膜接觸鏡。大量研究表明，規范配戴角膜塑形鏡能夠有效地降低近視度數，大幅度提高裸眼視力，長期配戴能有效控制青少年近視進展[15-18]，同時長期配戴角膜塑形鏡的安全性也得到了大量國內外學者的臨床證實[18-21]。角膜塑形鏡受到眼科學者以及近視患者的高度關注，是目前較好的控制近視進展的光學工具。

動物實驗研究表明，周邊視覺信號比視網膜中心凹對正視眼起到的作用更大[22]。Norton等[23]指出，近視患者周邊視網膜處于相對遠視性離焦，促進了眼軸的增長。角膜塑形鏡控制近視增長的機制就在于控制周邊視網膜的遠視離焦，從而延緩眼軸的增長。非隨機對照研究已證實，配戴角膜塑形鏡的患者眼軸增長速度要比配戴單光眼鏡患者慢36%～56%[24-25]。

PDSCLs、RGP和OK鏡都具有延緩近視發展的作用，但作為角膜接觸鏡需要規范合理的配戴，而且在配戴過程中要定期檢查，如果配戴不當可引起角結膜的炎癥反應，角膜水腫、潰瘍及形成新生血管等。

1.3 鞏膜鏡

鞏膜鏡的發展歷史早于軟、硬性角膜接觸鏡，對于不規則角膜和高度屈光不正有較好的光學矯正效果。由于鞏膜鏡鏡片直徑大，鏡片下淚液交換少，儲存的淚液量多，因此還被應用于干眼的治療和作為眼部藥物的載體，起到保護眼表組織和眼部藥物緩釋作用[26]。

2 藥物治療

2.1 阿托品

阿托品是一種非特異性M膽堿能受體拮抗劑，被認為是有效延緩近視進展和控制眼軸增長的首選藥物，目前作用機制尚未完全明確。有學者認為阿托品是通過視網膜或鞏膜的M受體途徑影響視網膜遞質釋放[27-28]，從而阻斷了眼軸的增長。

大量的國內外學者對不同濃度的阿托品治療近視的有效性進行了研究， 研究表明 1%[29-31]、0.5%[32-34]、0.1%[35]、0.05%[36]、0.01%[35]的阿托品都能延緩兒童及青少年近視進展，且阿托品濃度越高，延緩近視進展效果越佳。

但由于阿托品可同時引起瞳孔擴大并有調節障礙的副作用，長期的散瞳作用可能會引起視網膜光損害、并發性白內障等情況。另外研究數據表明阿托品控制近視發展的作用會在停藥后發生反彈，導致近視進展加快[37]。其副作用及反彈作用均與藥物濃度有關，濃度越強，副作用及反彈作用越大，所以阿托品用于治療近視目前在臨床上仍然難以得到大范圍推廣，其藥物濃度和用藥方式仍需進一步確定。

2.2 哌侖西平

哌侖西平是一種選擇性的M1受體拮抗劑，實驗研究發現[38-42]，無論對哺乳動物（豚鼠、樹鼩）、還是鳥類（雞），形覺剝奪性近視還是離焦性近視，哌侖西平均能有效地抑制實驗性近視的發展。其作用機制尚不明確，可能是通過調節鞏膜纖維層基質金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2,MMP-2）和金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinase 2,TIMP-2）的表達來抑制后極部鞏膜細胞外基質（extra cellular matrix,ECM）的重塑[38]，也可能是作用于視網膜上毒覃堿受體（M受體）而引起多巴胺（DA）改變[43]，進而抑制近視的產生。近年來，2%哌侖西平滴眼液和哌侖西平凝膠已進行臨床試驗，證實能有效減緩青少年近視的發展[44-45]，且該藥物副作用小，僅伴有輕度的結膜刺激癥狀和瞳孔擴大作用，患者能夠耐受，治療依從性較好。

2.3 消旋山莨菪堿

消旋山莨菪堿是較弱的M膽堿能受體拮抗劑，是阿托品的同類藥，能減緩近視的發展，但作用機制不明。臨床研究證實[46-48]，0.5%消旋山莨菪堿滴眼液能有效延緩眼軸的生長并控制兒童近視發展，同時副作用比阿托品小，具有較好的安全性和耐受性。因此，有著較高的臨床研究價值。

2.4 托吡卡胺

托吡卡胺也屬于M膽堿能受體拮抗劑，是一種人工合成的快速睫狀肌麻痹劑。其控制近視發展的作用是通過松弛睫狀肌，放松調節來達到的。但因為療效作用時間短暫，存在需要反復用藥才能達到持久性調節麻痹的缺陷，臨床上應用不多。

3 視覺訓練

視覺訓練是針對患者特定的眼部狀態制定的眼部訓練方法，可以改善青少年的假性近視和控制近視的進展。近視的調節機制認為近視與眼調節功能和眼調節滯后量顯著相關[49]。臨床研究也證實調節滯后量在青少年近視人群的均值明顯大于正常人群[50-53]。調節滯后產生類似于遠視性離焦的效果，視網膜對焦生長促使眼軸增長，從而誘發近視[54]。也有學者認為調節滯后使周邊視網膜成像不清晰，產生相對形覺剝奪而誘發近視。因此，減少調節滯后，增加調節功能成為延緩近視發展的切入點。視覺訓練通過讓眼睛進行“跑步”“打球”的鍛煉方式，改善睫狀肌的力量、速度和幅度，增加調節幅度及調節靈活度，從而延緩近視度數的加深。但由于青少年課業負擔重，近距離用眼很難減少，近視復發性高，必須反復進行視功能訓練，但訓練內容枯燥，費時，患者的依從性差，難以長期堅持，所以臨床中運用不多。

4 手術矯正

4.1 角膜屈光手術

角膜屈光手術開始于上世紀70年代初前蘇聯Fyodorov教授創立的放射狀角膜切開術（radial keratotomy,RK），隨后的幾十年間快速發展。隨著科技的進步，準分子激光和飛秒激光被應用于眼科領域，開創了角膜屈光手術的新紀元，用于治療成人的近視、遠視和散光。目前，主流的手術方式包括飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（Femto-LASIK）和飛秒激光微小切口角膜基質透鏡切除術 （small incision lenticule extraction,SMILE）。兩種手術方式都具有良好的安全性、有效性、預測性和穩定性。與LASIK相比，Femto-LASIK采用飛秒激光制瓣，可控性和角膜的生物力學穩定性更強，而手術源性像差和角膜瓣相關并發癥明顯減少，術后的視覺質量更佳[55]。SMILE手術中不用掀開角膜瓣，避免了角膜瓣相關的并發癥，安全性和穩定性更高，達到了真正的微創化，顯示了良好的應用前景[56-57]。

4.2 有晶狀體眼的人工晶狀體植入術 （phakic intraocular lens,PIOL）

PIOL手術屬于眼內屈光手術，適用于-15.0 D以上的高度近視患者或不適宜角膜屈光手術的患者[58]。PIOL植入術包括前房型和后房型兩種。前房型PIOL又分為房角支撐型PIOL和虹膜固定型PIOL。后房型PIOL主要有兩種：可植入式膠原鏡（implantable collamer lens,ICL）和有晶狀體眼后房屈光晶狀體（phakic refractive lens,PRL）。其中，ICL的臨床應用更為廣泛。

4.3 后鞏膜加固術（posterior scleral reinforcement,PSR）

PSR手術通過對后極部鞏膜進行加固，可以機械性地加強鞏膜，阻止鞏膜的擴張，延緩眼軸的延伸，還可以刺激鞏膜形成新生血管，改善視網膜和脈絡膜的血液循環，提高視功能，從而抑制近視的發展和治療病理性近視的視網膜脈絡膜病變。臨床研究證實，PSR手術是一種安全、有效的控制近視度數增長的手術方法[59]。

5 中醫藥防控

中醫的整體觀念認為疾病與體質密切相關。體質在疾病的發生和發展過程中可表現為一定的易感性和傾向性[60]。多項近視與中醫體質關系的研究表明[61-63]，各種偏頗體質中氣虛質、陰虛質和陽虛質是近視的主要體質影響因素。這些體質因素的研究為中醫藥防治近視提供了依據。通過中醫辨證論治，調整偏頗體質，增強機體的抗邪能力，減少對近視的易感性，減緩近視的發展。目前中醫藥治療的方法包括中藥內服、針刺、耳穴貼壓、灸法、穴位按摩、刮痧、中藥熏蒸、中藥貼敷、中藥離子導入和綜合療法等。

5.1 中藥內服

現代醫家將近視的基本病機概括為心陽不足、脾氣虛弱和肝腎不足，根據病機辨證論治，分別以補益心氣，安神定志的定志丸（《審視瑤函》），健脾益氣的參苓白術散[64]和滋補肝腎的駐景丸[65]為主方，臨床中根據具體情況進行加減，形成了許多行之有效的經驗方。趙永旺[66]自擬益氣健脾湯，宋述平[67]自擬中藥視力保，陳亞龍[68]運用益視口服液等，用于治療青少年近視，臨床研究結果顯示可提高裸眼視力，降低近視患者的屈光度。季鵬[69]研究表明，中藥能改善實驗性近視模型眼的視網膜功能，降低MMP-2、視黃酸受體β（retinoic acid receptor β,RAR-β）在鞏膜上表達，相對提高胰島素樣生長因子II（insulin-like growth factor II,IGF-II）m RNA在鞏膜上表達，但不能延緩眼軸的延長。

5.2 針刺

世界衛生組織（WHO）在1980年出版的《世界衛生針灸專刊》中，正式向世界各國推薦近視（兒童）為43種針灸適應癥之一。針刺眼部穴位可以促進眼部氣血運行，作用直接，起效快，配合全身取穴（如風池、光明、足三里等），可以加強眼部與全身臟腑經絡的聯系，促進全身經絡的疏通，從而緩解調節痙攣，改善視疲勞，提高裸眼視力。針刺的方法包括常規針刺、梅花針療法、耳針療法等。王雁[70]針刺治療青少年輕中度近視，結果表明針刺能降低等效球鏡度，減小晶狀體前后徑及睫狀體厚度。張守康等[71]通過多中心隨機三盲試驗證明電梅花針可以緩解調節痙攣，治療近視。陶曉雁[72]證實針刺眼部奇穴可以治療青少年近視，且臨床療效優于經穴。

5.3 其他中醫藥療法

除中藥內服和針刺之外，尚有其他中醫藥療法，如耳穴貼壓、穴位按摩、刮痧、中藥外用（熏蒸，貼敷、離子導入）等，均有一定的臨床療效。何明[73]運用耳穴貼壓治療青少年假性近視，研究結果證實該方法安全有效，無痛且作用時間長，患者接受度高。蔣麗君[74]運用中藥穴位按摩聯合耳穴貼壓的綜合療法治療近視，可以起到補益肝腎、養血明目、疏經活絡以及促進視力恢復的作用。唐敏[75]證實運用中藥熏蒸聯合艾灸的綜合療法可以有效地改善和提高視力，預防和治療青少年近視。

6 控制近視的相關危險因素

近視是多因素共同作用的結果。除了有效的治療方法外，還需控制近視的相關危險因素包括減少近距離用眼時間、正確的讀寫姿勢、均衡飲食和增加戶外運動等[76]。大量國內外的研究證實戶外活動可減少近視的發生，該保護作用可能與光照引起的視網膜多巴胺系統變化相關[77]。

7 小結

綜上所述，防治近視的干預方法包括光學矯正、藥物治療、視覺訓練、手術矯正、中醫藥治療和控制近視的相關危險因素等。其中，周邊離焦控制鏡、漸進多焦點鏡、周邊離焦軟鏡、RGP、角膜塑形鏡、視覺訓練、后鞏膜加固術、中醫藥治療等方法在一定程度上延緩了近視的發展，然而其有效性還存在一定的局限性，尚缺乏大樣本的實驗研究，一些基礎理論如周邊離焦對近視進展的影響還需要進一步的觀察。有些藥物、基因療法等方法尚處于實驗研究階段或由于副作用等原因不能在臨床中推廣，目前仍然缺乏有效的和可行的近視防控干預措施。近視防控之路任重而道遠！2018年我國防盲技術指導組專家編寫了《近視防治指南》，旨在引導學生和家長樹立正確的用眼意識。同時教育部和國家衛健委共同起草了《綜合防控兒童青少年近視實施方案（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見。近視防控需要政府、學校、醫療衛生機構、家庭、學生各方面的共同努力，需要全社會行動起來。希望隨著近視發生和發展機制研究的不斷深入，探索出更為有效、系統的防治措施，降低近視的發病率，控制近視的發展，提高視覺質量。