重視陰火理論在眼科的應用

宋宙光

明·王綸 《明醫雜著》：“外感宗仲景，內傷法東垣”[1]。朱丹溪在《格致余論》序言中：“夫假說問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內傷。醫之為書至是始備，醫之為道至是始明”[2]。李東垣在構建脾胃內傷學說時，獨創性地提出了“陰火”理論，并立法制方，首創了“甘溫除大熱”之大法及其代表方補中益氣湯，被后世眾多醫家推崇并繼承和發展。在眼科，自古就有“目病多火”的說法，但臨床醫師要區分“陽火”和“陰火”，才能不犯“虛虛實實”之戒。

1 陰火的慨念

“陰火”一詞，語出東垣，而陰火理論，源于《內經》。《素問·調經論篇》：“帝曰：陰虛內熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”“夫邪之生也，或生于陰者，或生于陽，其生于陽者，得于風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”[3]。李東垣將內傷病和外感病引起的發熱，區別為生于陰者為陰火，生于陽者為陽火，這便于把因外感六淫之邪的發熱和內傷飲食勞倦的發熱鮮明的區別開來，“陰火”概念自然產生。

2 陰火產生的根本原因和機制

《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》：“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故經言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發耳”[4]。由此可見，中氣不足是陰火產生的根本原因。

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[5]。由此可見，“脾胃之氣下流”和陰火上沖，是陰火形成的主要機制。

陰火的特征是：內傷之火；下焦之火，元氣之賊；因脾胃虛弱、元氣不足。陰火的診斷要點有三：飲食不節，勞倦所傷或思慮過度，損傷脾胃元氣為常見病因；病程較長，反復發作；“陰火上沖”的主癥與脾胃氣虛之兼癥相兼互見。

3 陰火的治法和主方

對于陰火的治療，李東垣首創性的提出了甘溫除大熱法。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》：“然則奈何？惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經曰：勞者溫之，損者溫之。又云：溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”[5]。主方補中益氣湯：黃芪、炙甘草、人參、當歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術。李氏指出，芪、草、參、術除熱，當歸和血脈，橘皮益氣行氣，升麻、柴胡升氣。“甘溫除大熱”之“大熱”有特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發熱。筆者結合補中益氣湯及其方后的加減法，可以得出李東垣內傷學說的治療總則為：補中、升清、瀉陰火，皆補肺氣，滋榮血。

4 后世對陰火理論的發展

在后世醫家中，鄭欽安的“陰火”理論是對李東垣的陰火理論的進一步補充。《醫理真傳·坎卦解》云：“真陽二字，一名相火，一名命門火，一名龍雷火，一名無根火，一名陰火，一名虛火。發而為病，一名元氣不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖”[6]。鄭氏所謂“陰火”即陰證所生之火，本質其實是真陽，是離位之相火，又稱“假火”，常見的如咽痛、牙痛、舌瘡、眩暈、頭痛、耳鳴（俗話所謂“上火”），看似火熱之象，但色、飲、便、舌、脈全是陰證表現，實為陰寒偏盛所致虛陽上浮、外越所引起的種種假熱之象，極易被誤認作實火或陰虛火旺，治之當以溫陽潛陽為根本大法，切忌苦寒直折，也忌滋陰降火。

李東垣的陰火理論與鄭欽安在陰火理論在側重點不同，李氏專論后天之本——脾，鄭氏專論先天之本——腎，但對于陰火根于下焦，出于中焦，系于上焦，在本質上又不謀而合。當代成都火神派代表盧崇漢在《扶陽講記》中指出“中陽不振導致的發熱，用補中益氣法就能解決；這種情況不僅要補脾，還要固腎，所以如果在補中益氣湯中加上附子，效果就更好，這樣收功就更快，治療就更徹底”[7]。盧氏認為鄭欽安之“陰火”論與李東恒之“陰火”論本質皆為腎中之真陽，為坎中離位之“陰火”。

李氏和鄭氏的陰火理論均可以黃元御的 “一氣周流，土疏四維”理論來解釋。黃元御在《四圣心源》論道：“升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣”“火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運也”“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陽亢”“至于上熱者，此相火之逆也，而方其上熱必有下寒，以水火分離而不交也，見心家之熱，當顧及腎家之寒也”[8]。

綜上，筆者可以將陰火分為狹義陰火和廣義陰火，狹義陰火及李東垣之主要與中氣不足相關的陰火，而廣義之陰火為一切離位之相火。

5 鑒別

5.1 陰火與陰虛火旺的鑒別

“陰火”易與“陰虛火旺”相混淆，陰虛火旺為陰液虧虛，虛火亢旺，陰虛則陽亢并生熱化為虛火。陰虛火旺和實火亢盛都可以包含于“陽火”之中，而“陰火”根本在于氣虛陽虛。

鄭欽安認為：“陽氣過衰，陰氣過盛，勢必上干，而陰中一線之元陽，勢必隨陰氣而上行，便有牙疼、腮腫、耳腫、喉痛之癥，粗工不識，鮮不以為陰虛火旺也”[9]。從傷寒六經辨證大概區分的話，那么陰虛火旺可歸于少陰火化證，實火亢盛可歸于陽明經證或腑證，而陰火則可歸于太陰證，或少陰寒化證或厥陰上熱下寒證范疇。

5.2 陰火和陽火的鑒別

“陰火”是相對于“陽火”而存在的，如無陽火，則陰火則無從談起。李時珍在《本草綱目》中對陰火和陽火做了鑒別，謂：“諸陽火遇草而炳，得木而燔，可以濕伏，可以水滅。諸陰火不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾。以水折之，則光焰詣天，物窮方止；以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅”[9]。并指出治陰火需用“補土伏火”之法。《慎柔五書》中也說：“凡內傷，清氣下陷，陰火在上者，若用寒藥則陽愈陷，火愈熾。火尋竅出，虛者受之，或目痛，或耳聾，或齒痛，從其虛而攻之也”[10]。

因此，臨床上治火時必須分清實火、虛火、陽火、陰火的不同。實火、陽火當瀉，瀉火法以苦寒瀉熱，易于掌握，而虛火、陰火卻不僅不能通過直接的瀉火法取得療效，反而會使火邪更旺。程杏軒在《醫述》引用汪寅谷多年臨床體悟：“陽火一清便退，陰火愈清愈起”“治火須分有余、不足。有余之火，其勢猖狂，周流不滯，只以濟火之藥正治之，其火自退，故其治多易；不足之火，其勢緩澀，凝滯一處，或滯于此，或滯于彼，既不能升，又不能降，須用補劑，使其元氣周流，則火因之自散矣。故其治多難。世俗不知有余、不足，一遇火證，概用寒涼正治，火愈拒逆而不能退。因而致死者多矣！”[11]

6 陰火理論在眼科的應用

“火性炎上”，雖然臨床常見頭面五官諸疾如紅腫熱痛和發熱、發斑、腫塊、充血、出血等癥，但是臨床工作者不要輕易便斷為實熱陽火或陰虛火旺，還要根據陰陽辨訣加以判分。如有陰象為憑，這是陰火，若無陰象可驗，便是實火。

古有 “目無寒證”“目為火戶”“目病屬火”之弊論。劉河間有“目病專火”的理論，張景岳有“凡目之病，非火有余，則陰不足”的說法，《證治準繩》說“豈知目不因火則不病，能治火者，一句可了”“凡病目者十之六七皆有此患，病源在心肝脾三經，總而言之不過一火”[12]。縱觀古今中醫眼科醫籍、醫案、醫方中，寒涼滋膩藥占十之八九，而溫熱宣通藥不及十之一二。當今眼科醫生寧可“雪上加霜”，不敢“火上澆油”，正如《左傳·昭公二十年》中所述“夫火烈，民望而畏之,故鮮有死焉；水懦弱，民狎之而玩之，則多死焉”[13]。

傅仁宇《審視瑤函·用藥寒熱論》：“今之庸者，但見目病，不識癥之虛實寒熱，辨別氣血，惟用寒涼治之，殊不知寒藥傷胃損血，是標未退而本先傷”[14]。張三錫·《醫學六要》：“目病多用涼藥，世俗之見也”“苦寒傷胃，四物泥膈，中氣受虧，飲食少而運化遲，氣血不生，精華俱耗而目病轉甚矣”[15]。黃元御《四圣心源·七竅解》：“后世庸工，無知妄作，補陰瀉陽，避明趨暗，其輕者遂為盲瞽之子，其重者竟成夭枉之民”“后人不解經義，眼科書數千百部，悉以滋陰涼血，瀉火伐陽，敗其神明”[8]。《馮氏錦囊秘錄》方脈目病合參篇：“不知外治忌寒涼，而妄將冷水冷藥挹洗，嘗致昏瞎者有之”[16]。

筆者在臨床中發現，表現為“陰火”的眼科疾病并不少見，無論是外障還是內障，均可見標“火”而本虛，上熱下寒的病機。《景岳全書》：“真寒假熱之病為極多，而真熱假寒之病則僅見耳”[17]。此確是閱歷有得之談，十分有助于指導眼科臨床實踐。

臨床上見眼病之“火”，無論局部用藥還是全身用藥，既要知不可一味恣用寒涼以清火，又需要分清陽火、陰火，既要有“甘溫除大熱”或者“升陽散火”之思維，也要有溫陽潛陽或者引火下行的思維，方不至于“以生人之道,為殺人之具”。

為醫者，應摒棄溫補派，火神派，溫病派，寒涼派等派系理念之爭，正如鄭欽安所云：“必究其虛實，相其陰陽，觀其神色，當涼則涼，當熱則熱”“功夫全在陰陽上打算耳”[18]。當代中醫眼科名家陳達夫在《中醫眼科六經法要》中道：“治療眼科疾病，應該不離四診，不越六經，用藥不可偏寒、偏熱、偏補、偏瀉，認癥不得拘泥前代有無癥名，必須辨明病理，隨證施治即可”[19]。

7 陰火理論病案舉隅

[病案1]益氣聰明湯案

張某，女，42歲，工人。因“右眼異物感，視力下降1個月”就診。患者1個月前無明顯誘因出現右眼異物感，發紅，視力漸漸下降，伴少許膿性分泌物。于當地醫院診為“右眼角膜炎”，予抗生素及營養眼表的滴眼液治療，癥狀未得到明顯控制，遂來我科就診。

專科檢查：右眼視力0.1，左眼視力1.0。雙眼眼壓Tn。右眼輕度角、結充血，角膜中央及其上方淺層潰瘍，大小約3 mm×4 mm，色澤淡灰，邊界較清，表面無膿性分泌物，有淺層新生血管從上方侵入潰瘍表面，前房未見明顯異常。左眼未見明顯異常。中醫四診：身材瘦弱矮小，面無血色，言語低微，脈三部微遲，舌淡白瘦，苔薄白。平素乏力畏寒，納差，腹脹，便秘。不喜飲水，飲則畏涼水。西醫診斷為“右眼角膜潰瘍”；中醫診斷為“右眼花翳白陷（中氣不足）”。治療則用停抗生素眼水，僅用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠，點右眼，每日3次。方用益氣聰明湯加減：黃芪 30 g、黨參 30 g、炙甘草 10 g、葛根 30 g、升麻 10 g、蔓荊子 15 g、白芍 10 g、黃柏 10 g、生白術30 g、烏賊骨15 g，6劑，水煎服。1 w后復診，右眼視力0.6，角、結膜充血消失，角膜潰瘍面平復，上皮修復完整，面積縮小，色澤淡灰。患者自述精神狀況明顯改善，眼部異物感消失。脈象同前，因角膜潰瘍修復良好，角膜上皮完全修復，故在上方基礎上減去具有收澀作用的烏賊骨，10劑。15 d后再診，右眼癥狀完全消失，視力1.0，角膜表面僅殘余小面積云翳，新生血管大部分消退。囑服補中益氣丸15 d以善后。

按：益氣聰明湯出自《東垣試效方》，由補中益氣湯變化而來，《醫方集解》：“五臟皆稟氣于脾胃，以達于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。李東垣曰：醫不理脾胃及養血安神，治標不治本，是不明理也”。[20]

當代中醫前輩何紹奇先生在 《讀書臨證與析疑》[21]中提到自己曾治一女患，左眼珠上有一芝麻大小之凹陷，乃角膜潰瘍，然而素無經驗，勉強開出一清熱解毒方，參以菊花、密蒙花之類的眼科套藥，服用幾劑，毫無寸效。之后患者另請眼科王汝順醫生診治，開以補中益氣湯10劑，患者服藥不到10劑時，潰瘍已經愈合。何老暗想，潰瘍乃炎癥所致，安可用補？故俯首心折求教于王，王說：“潰瘍云云，我所不知，我但知‘陷者升之’四字而已”。

[病案2]潛陽封髓丹案

梁某，女，55歲，退休工人。雙眼干澀異常5年。患者自述年輕時生第2胎之后，全身狀況一直不佳。5年以來，雙眼干澀異常難忍，晚上明顯加重，伴異物感，結膜輕度充血，畏光難以睜眼，不能久視，嚴重影響日常生活。曾多次輾轉于北京、上海、太原等地就診，局部點藥，口服中、西藥物，針灸、理療、按摩、眼貼等治療，均無明顯改善。曾有醫生建議其行淚小點栓塞手術，患者未予采納。平素畏寒，無汗，輕度乏力，脫發嚴重，頭重頭悶如裹，納可，口干唇干，但不喜飲水，不能吃涼食及水果，半夜因口干甚，必須起夜飲少許水才能再次入睡，眠差易醒，頸部不適，右側上肢及下肢發麻，雙膝關節以下寒至骨髓，穿厚褲襪亦不能緩解。雙脈沉細緩，上魚際，尺微欲絕，舌暗，苔薄而糙。西醫診斷為“干眼癥”；中醫診斷為“白澀癥（上熱下寒）”。方選潛陽封髓丹加減：制附子 15 g、砂仁 10 g、生龜甲 10 g、炙甘草 10 g、黃柏10 g、肉桂粉（沖服）3 g，7劑，水煎服。 患者訴從前也有中醫大夫囑服熱性湯藥，可一旦服用熱性湯藥即出現嚴重口干、口苦，結膜充血明顯，故認為“虛不受補”，特別叮囑筆者不能開熱藥。經筆者認真解釋，此方作用正是引火下行，患者才同意服藥。1 w后復診，癥狀無明顯變化，也無“上火”癥狀出現。四診同前，考慮為病重藥輕，故在原方的基礎上加大諸藥用量繼續溫陽潛陽，又考慮本病為上熱下寒之厥陰病，故加用厥陰頭痛的引經藥吳茱萸，全方如下：制附子 30 g、砂仁 15 g、生龜甲 15 g、炙甘草 15 g、黃柏10 g、肉桂粉（沖服）3 g、吳茱萸 5 g，10 劑，水煎服。患者頭重頭悶如裹，為清陽不升，濁陰不降之故，所以取百會穴刺絡放血數毫升。依《內經·陰陽應象大論篇》之“其高者，因而越之”[3]，于百會穴刺絡放血，瀉其濁陰，有利于清陽重布。再診，患者自述放血后，頓時感覺頭悶頭重癥狀大為緩解，眼睛明顯清亮，服藥后眼部干澀癥狀及全身癥狀均有不同程度減輕。之后，患者多次復診服藥，均以潛陽封髓丹加減治療2個月，眼部癥狀改善，已經不影響日常生活，全身狀況好轉，尤其膝關節以下畏寒明顯緩解，睡覺亦無需穿褲襪。

按：此為溫潛法[22]。溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導龍入海，不可濫與清滋之藥。在臨床中，眼科醫師容易辨別出“上熱下寒證”，但卻對如何清上溫下或引火下行不知所措，不敢處以“甘溫”之藥，實際上，此為對溫陽藥與清熱藥和潛鎮藥的結合應用不夠熟練。《醫理真傳》：“凡見陰氣上騰諸癥，不必延至脫時，而始用回陽，務見機于早，即以回陽鎮納諸方投之，方不致釀成脫癥之候矣”[5]。筆者認為，“虛不受補”的原因，實為醫者對表、里、虛、實、寒、熱之錯雜的病情認識不夠深刻，治療時毫無頭緒所致。