42例內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療原發性肝癌合并食管靜脈曲張療效觀察

段煜

原發性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤,其發病率在我國惡性腫瘤中位居第4位,發病人數約占全球的半數以上,嚴重威脅我國人民健康的水平,造成社會大量精力、財力的消耗。原發性肝癌主要來源于肝細胞肝癌和肝內膽管上皮細胞癌,其病因尚不完全明確,目前認為其病因復雜,受多種因素影響,其中包括環境和基因雙重因素影響［1］。有研究表明病毒性肝炎后肝硬化、黃曲霉素、壞境污染、飲酒、亞硝酸鹽物質等均與肝癌發病相關。上消化道出血是肝癌常見的并發癥,其出血后病死率＞40%,再次出血病死率＞60%［2］。為提高肝癌患者合并食管靜脈曲張破裂出血的治愈率,延長肝癌患者的生存時間,故對大連市第六人民醫院2017年1～6月收治的42例肝癌合并上消化道出血患者進行內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療,觀察療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1～6月收治的42例原發性肝癌合并上消化道出血患者,經內鏡檢查證實為食管靜脈曲張破裂出血者,其中男30例,女12例。經核磁、病理以及內鏡診斷為原發性肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血,根據參考文獻［3］標準對患者進行分級,中度6例,重度36例。本研究患者都經內科藥物治療,生命體征平穩情況下進行治療。

1.2 方法 對活動性出血的患者急診需在生命體征平穩下開展治療。非急診者則在出血后48 h后行治療。采用聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司)治療。首先進行胃鏡檢查以明確食管情況,如發現出血部位,首先進行評估,其后在出血部位下方靜脈內注射硬化劑8 ml左右,最大劑量≤10 ml。如出血部位不明確時,則自食管下段、齒狀線開始多點注射聚桂醇,每個點5～8 ml,總量≤40 ml。術后常規應用抗生素預防感染治療1周,同時予抑酸、對癥治療,觀察血紅蛋白、紅細胞壓積及大便性狀,隨訪24周。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者止血成功率、近期和遠期再出血發生情況,并觀察術中、術后并發癥發生情況。

有效止血：無嘔血、黑糞,血紅蛋白無進行性下降。近期再出血：術后2周內出現嘔血或黑糞,血紅蛋白下降。遠期再出血：術后24周出現嘔血或黑糞,經胃鏡發現食管靜脈曲張,并存在出血點或血栓頭。

2 結果

2.1 內鏡下治療42例,成功止血42例,止血成功率為100.0%。

2.2 患者術中及術后4周內未發生穿孔、異位栓塞等嚴重并發癥,但出現吞咽困難、不能進食、發熱等癥狀,包括6例出現反復食管狹窄,經食管狹窄擴張術后好轉；9例出現食管黏膜糜爛,吞咽困難,口服質子泵抑制劑后好轉；13例患者出現胃區不適、發熱等癥狀,經質子泵抑制劑及抗菌素治療后緩解。

2.3 隨訪24周,隨訪期間發生近期再出血5例,遠期再出血7例,因肝癌其他并發癥死亡9例。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝癌患者病死率較高的病因,目前臨床多采用靜脈泵入止血藥物、三腔二囊管壓迫止血、經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術(TIPS)、內鏡下治療等。但因肝癌患者常伴有其他合并癥,身體條件差,難以耐受手術。藥物治療具有時間較長,療效不確定等缺陷；而內鏡下注射聚桂醇硬化劑由于創傷小、易耐受、可重復操作的特點,于臨床廣泛應用。硬化劑治療的機制是：靜脈注射聚桂醇硬化劑后可破壞血管內皮細胞,引起白細胞浸潤和形成血栓性靜脈炎,同時刺激纖維母細胞增生,約1周時間可發生局部組織壞死［4］。本研究中胃鏡止血成功率均達到100.0%,可能與入組的病例數偏少有關,且患者在行內鏡治療時生命體征平穩,同時操作者在胃鏡檢查中操作熟練,準確、及時發現出血部位,治療及時。在并發癥發生率方面,本研究中術后6例患者發生食管狹窄,另有22例出現吞咽困難、胃區不適、發熱等癥狀。本研究中并發癥出現較肝硬化食管靜脈曲張術后并發癥明顯增多,且持續時間較長。考慮與食管粘膜水腫、糜爛,伴有食管黏膜無菌性炎癥,同時因肝癌患者營養狀態差,造成食管黏膜修復不佳有關。肝癌患者因進食不佳,營養狀態差,造成食管黏膜變性、水腫、壞死,修復慢,易形成食管狹窄,經藥物治療無效后,行食管狹窄擴張術后緩解,多數病例在1～2次治療后緩解。在此次觀察病例中未出現穿孔及聚桂醇異位栓塞等嚴重并發癥,考慮與操作者經驗相對豐富,操作熟練有關。聚桂醇異位栓塞常發生在心、腦、肺等重要臟器而危及生命,其原因可能與門脈壓力過高造成硬化劑隨血流發生異位栓塞有關,在操作過程中要高度警惕異位栓塞的發生,如發生栓塞及時與相關科室協作治療。盡管靜脈注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張出血有較好的效果,但經該方法治療后曲張靜脈再出血的發生率仍有30%左右,尤其作為肝癌患者,其再出血率明顯升高,考慮與肝癌患者常伴有門脈栓子有關,存在的門脈栓子造成門脈系統血液動力學改變行程門脈高壓。注射聚桂醇硬化劑后再出血可分為遠期和近期再出血兩種情況,遠期再出血主要是由于既往形成的門脈高壓未得到緩解而持續存在造成食管再次出現靜脈曲張以至于出血。近期再出血多數為硬化劑注射部位形成糜爛、壞死以及潰瘍造成的出血,此情況通常發生在治療后1 周內,故質子泵抑制劑的規范使用也很關鍵,本研究中質子泵抑制劑的使用達2周。本研究中發生近期再出血5例,遠期再出血7例,總發生率為28.57%,結果表明再出血方面仍存在遺憾,應繼續探究更好的治療手段。其中有9例病例因肝癌其他并發癥死亡,更增加了療效的不確定性以及意外性。

總之,對原發性肝癌合并食管靜脈曲張的患者行內鏡下注射聚桂醇硬化劑是一種快速、有效的止血方法。尤其適用營養狀態差,不能耐受外科手術者。但肝癌患者常存在門靜脈血栓,即使行食管靜脈曲張硬化治療,但其門靜脈高壓依然存在,難以消除,故食管會再次出現靜脈曲張,尤其肝癌晚期患者營養狀態差,依從性差,容易形成食管黏膜潰瘍,以至再次出現出血,影響治療效果,需在今后的治療中進一步避免。

參考文獻

［1］杜義江,肖長義.微環境與肝癌發病機制的研究進展.基礎醫學與臨床 ,2015,35(2)：248-252.

［2］盧向東,張志廣,辛昱.急診內鏡套扎聯合奧曲肽治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效觀察.中國醫師進修雜志,2010,33(25)：71-73.

［3］令狐恩強.2009靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案注解.中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5)：6-7.

［4］程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內鏡下介入治療//現代肝臟病學.北京：人民衛生出版社,2003：599-602.