重癥閉合性腹部創傷患者的臨床護理

譚彩慈

閉合性腹部創傷是指在外力作用下,腹腔內臟器受到嚴重損傷而腹壁完整的疾病,包括如實質性臟器肝、腎、脾、胰腺破裂,或腹腔內大血管、腸管破裂等［1］。由于閉合性腹部創傷早期表現不明顯,如不細心觀察極易忽視,易發生嚴重腹膜炎、腹腔內出血,致嚴重感染或失血性休克,繼而引發臟器功能衰退致預后不良甚至死亡［2］,因此早期的觀察與護理十分重要。本院對26例重癥閉合性腹部創傷患者早期實施嚴密觀察,根據病情進行個性化護理,降低了死亡率,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月～2017年3月收治的26例重癥閉合性腹部創傷患者作為研究對象,其中男19例,女7例；年齡19～57歲,平均年齡(42.3±11.2)歲；致傷因素分別為交通事故傷12例,鈍物擊傷7例,高處墜落傷4例,擠壓傷 3例；致受傷到入院就診時間17～96 min,平均時間(53.7±12.6)min。26例患者均實施手術,證實為閉合性腹部外傷,其中肝臟損傷6例,胃腸損傷8例,脾臟損傷4例,胰腺損傷5例,腎臟損傷2例,腹腔內大血管損傷1例。

1.2 方法 患者入院后遵循創傷救治策略,包括限制性液體復蘇、損傷控制性外科、確定性救命手術進行救治,并根據這一原則制定救治護理流程和觀察要點,具體措施如下。

1.2.1 入院評估 入院即刻由主管醫師與責任護士一起協同對患者的創傷嚴重程度情況進行評估,詳細詢問患者情況,包括致傷原因、直接損傷部位、首先著地部位、倒地姿勢、受傷準確時間、既往病史、家族史、過敏史、現病史等。

1.2.2 早期觀察 ①密切關注患者腹部疼痛,根據疼痛判斷損傷。本組26例患者均伴有不同程度的腹痛,患者入院臥床休息,禁用止痛藥,暫禁食水,監測生命體征,在護理時詳細詢問患者疼痛情況,并根據疼痛部位、類型判斷損傷類型,如3例腸系膜或腸管漿膜下出血時患者表現為腹部脹痛或絞痛,且疼痛位置不確定；1例實質臟器包膜下破裂患者表現為該部位脹痛；4例腸管破裂致腹膜炎患者中2例表現為反跳痛,2例表現為全腹彌漫性疼痛；而1例腹腔內出血較多患者腹痛反而較輕；②發熱。密切監測發熱程度,5例腹腔炎患者熱度較高,其中1例出現高熱,1例有寒戰表現,21例腹腔內出血患者為中度發熱或低熱；③腹脹出現和進展情況。閉合性腹部創傷患者一般腹脹出現較緩慢,在護理時發現2例患者腹脹發展迅速,提示腹內有出血或較大體積的積氣,立即報告醫師；④心率加快。本組患者中2例出現不明原因的心率加快,護士發現后即時報告,剖腹探查發現肝、脾臟損傷各1例,均發生腹腔內出血,因出血較慢,因此局部癥狀不明顯,血紅蛋白也在正常范圍,但患者心率在平臥時都明顯高于正常心率10次/min；⑤排便感覺異常。2例患者傷后有迫切的便意,開腹探查為1例為腸系膜出血,1例為腸破裂,迫切的便意是血液或腸破裂漏出物對腸管的刺激導致蠕動增強所致 。

1.2.3 護理要點 ①急診救治護理。首先入院后保持患者呼吸道通暢,閉合性腹部創傷患者多伴有低氧血癥,給予3～5 L/min 40%濃度氧氣。其中4例合并胸部傷、顱腦損傷患者用舌鉗將舌拉出,以防止舌后墜,同時對口腔和呼吸道內的血液、痰液進行清除,以確保呼吸道通暢；其次建立兩條靜脈通路,出現失血性休克患者快速擴容,盡快恢復有效循環血容量；配合醫師進行各項輔助檢查,包括抽取血液標本,護送患者行CT、X線攝片檢查,護送時注意安全,以防發生意外；做好急診手術前的護理,備好術野皮膚,放置尿管、胃管,觀察胃液、尿液顏色和量等；②術后護理。首先密切監測生命體征和尿量；其次,腹部術后管道多,術后加強各種管道的護理,囑患者活動和翻身時注意管道,防止管道受壓、脫落、扭曲,確保各個管道通暢。同時對引流液量、顏色、性質進行觀察,發現異常立即留取標本送檢。進行引流液操作時嚴格無菌操作,防止逆行感染。做好并發癥預防性護理,包括加強肺部護理,定時翻身、叩背,指導患者有效咳嗽咯痰方法,鼓勵咳痰,必要時給予霧化吸入,防止肺部感染和呼吸窘迫綜合征。同時加強皮膚、口腔等護理,預防壓瘡；③心理護理。本組患者均為突然受傷,從健康人到傷重入院一時難以適應角色轉化,再加之腹部疼痛,靜脈輸液,急診術后多條管道,患者多伴有焦慮、緊張、恐懼。在護理的同時認真傾聽患者的訴求,在進行每一項治療操作前均耐心詳細講解操作目的、步驟及配合要點,告知患者輸液和各種管道、生命體征監測會隨著病情的好轉逐漸減少并拔除,不會對將來的生活和工作造成影響,鼓勵患者積極應對,遵從醫囑,打消思想顧慮,積極配合治療,早期康復；④營養支持。胃腸損傷患者吻合術后前一周給予腸外營養,以保證胃腸得到很好地休息。腸外營養保證機體所需的蛋白質、各種微量元素等,根據患者的恢復情況恢復腸內營養,行腸內營養時掌握營養液的濃度、量、速度,遵循由稀到濃、由少而多、由慢變快的原則［3］。

2 結果

本組患者入院后均行相關檢查,包括CT、腹部體征、X線片、腹部穿刺及實驗室相關指標檢查等,其中18例患者CT陽性,3例腹部穿刺陽性,5例入院時腹部體征不明顯,CT無陽性指征,入院觀察11～16 h發現病情變化把握手術時機,根據臟器損傷情況行臟器修補術。25例患者治愈出院,治愈率為96.15%；住院時間22～36 d,平均住院時間(28.7±4.2)d,無一例發生壓瘡、肺部感染等并發癥,1例合并顱腦損傷患者搶救無效死亡。

3 討論

腹部閉合性外傷是臨床常見的創傷性疾病之一,雖然腹部無傷口,但伴有腹腔臟器損傷,病情復雜,且癥狀隱匿,臨床處理困難,死亡率較高,如不能及時發現病情變化,易失去救治時機,給治療造成困難［4-6］。相關研究顯示,外傷患者的死亡有三個峰值,早期的救治應把握三個時間窗和救治時機［7］。早期通過護理觀察,可及時發現病情變化,使患者得到及時救治,避免病情加重,縮短住院時間并降低死亡率［8-10］。

本組26例患者入院后均進行相關檢查,但由于部分腹部閉合性創傷癥狀隱匿,相關檢查并不能完全明確病情,部分患者需要通過病情觀察來發現。本組患者中就有5例入院時腹部體征不明顯,CT無陽性指征,因此早期觀察十分重要。在患者入院后均進行密切的觀察,包括疼痛類型、疼痛部位、發熱程度、腹脹進展情況、心率及排便感覺異常等,及時記錄并匯報主管醫師,進行綜合分析,及時把握手術時機,避免了病情的進一步進展給治療帶來困難。同時做好術前準備,術后給予個性化護理,包括密切監測生命體征,做好各種管道的護理,給予營養支持,預防并發癥等。經過積極的救治和護理,除1例合并顱腦損傷患者搶救無效死亡外,其余25例患者治愈出院,治愈率為96.15%；住院時間22-36 d,平均住院時間(28.7±4.2)d,無一例發生肺部感染、壓瘡等并發癥,取得了較好的效果。

綜上所述,早期密切觀察復雜多變的閉合性腹部創傷患者病情變化,進行綜合分析,有助于醫師在有效時間內作出準確的判斷,及時把握手術時機,術后進行個性化護理,對促進患者的康復有積極的作用。

參考文獻

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