新生兒化膿性腦膜炎并敗血癥的藥學監護

王夢芝 麥紀紅 陳春明

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期重癥感染性疾病, 感染容易造成腦損傷, 影響腦發育, 存活兒也常遺留神經系統的后遺癥, 如出現癲癇、聽力障礙、智力低下、腦性癱瘓等,亦可表現為神經行為異常, 如孤獨癥等［1-4］。其預后和治療是否積極有直接相關, 因此選擇有效的抗菌藥物是新生兒化膿性腦膜炎治療的關鍵。現就 1 例化膿性腦膜炎并敗血癥患兒藥學監護進行探討。報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料患兒發熱1+h入院。該患兒母親孕3產3,均為單胎, 胎齡38+6周, 于2017年12月7日4:50分在本院產科順產出生, 無胎膜早破, 出生體重3.15 kg, 出生時羊水清澈, 生后1 min Apgar評分10分、5 min Apgar評分10分。該患兒出生后2 d吃奶少, 小便1次, 精神狀態不佳。患兒第3天起精神、吃奶有所好轉, 尿色淡黃, 尿量一般, 生后予混合喂養。父親及母親有“乙肝”病史；母親有“輕度地中海貧血”史；本次妊娠情況：母親9月曾行羊水穿刺術；無其他疾病狀態。2017年12月10日患兒入院查體：體溫36.7°C, 呼吸 64 次 /min, 脈搏 150 次 /min, 體重 2.93 kg。患兒神志清醒, 足月兒, 反應可, 哭聲大, 前囟平軟, 全身皮膚輕度黃染, 鞏膜黃染, 皮膚稍青灰, 頸軟, 呼吸稍促, 雙肺呼吸音粗, 無干濕啰音。心率150次/min, 律齊, 心音有力, 無雜音, 臍帶未脫, 臍部干潔, 余正常。入院診斷：①新生兒敗血癥；②新生兒化膿性腦膜炎。

1.2 診斷及治療方法①入院第1天測經皮膽紅素(TCB)267/245 μmol/L。下午17:23行腰椎穿刺術, 見淡黃色渾濁腦脊液流出, 高度懷疑化膿性腦膜炎, 經驗給予注射用美羅培南(倍能)0.12 g(0.9%氯化鈉注射用7 ml)每12小時1次,靜脈滴注。入院第2天根據晚上檢查結果, 腦脊液常規：黃色, 微濁, 潘氏試驗(+), 細胞總數3960.0×106/L, 有核細胞數3820.0×106/L, 中性粒細胞百分比95.00%, 淋巴細胞百分比5.00%。腦脊液生化：腦脊液氯化物113.5 mmol/L, 腦脊液糖1.10 mmol/L, 腦脊液蛋白3725.5 mg/L。血常規：白細胞3.84×109/L, 中性粒細胞百分比68.3%, 血紅蛋白200 g/L, 血小板165×109/L, 網織紅細胞0.035。生化：血鈉133.8 mmol/L,血氯96.3 mmol/L, 葡萄糖7.00 mmol/L, 谷草轉氨酶14 U/L,非結合膽紅素159.5 μmol/L, 結合膽紅素0.08 μmol/L, 白蛋白34.3 g/L。降鈣素原5.12 ng/ml。C反應蛋白182.0 mg/L。余正常。②入院第2天測TCB 138/173 μmol/L。根據檢查結果患兒血C反應蛋白、降鈣素原明顯增高, 血白細胞數降低,腦脊液結果符合化膿性腦膜炎表現, 感染嚴重。加用靜注人免疫球蛋白1.75 g靜脈滴注, 1次/d。③入院第3天測TCB 101/107 μmol/L。患兒大便次數增多, 加用枯草桿菌二聯活菌顆粒0.5 g口服, 2次/d。④入院第4天測TCB 79/122 μmol/L。⑤入院第5天測TCB 77/33 μmol/L。腦脊液：單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型陰性。血培養：大腸埃希菌。腦脊液培養：大腸埃希菌。降鈣素原0.530 ng/ml。C反應蛋白32.6 mg/L, 血常規：15.95×109/L, 中性粒細胞百分比55.40%, 血紅蛋白168 g/L, 血小板142×109/L。患兒間有低熱, 熱峰38.7℃, 美羅培南抗感染效果欠佳。醫師邀請臨床藥師會診, 臨床藥師建議抗感染藥物改美羅培南(美平)治療；為保證藥物濃度高于最小抑制濃度的時間(T＞MIC), 延長給藥時間；給予布拉氏酵母菌進行菌群調節。醫師采納, 停用枯草桿菌二聯活菌顆粒, 加用：布拉氏酵母菌散1次/d, 1支/次。改用注射用美羅培南(美平)0.12 g(0.9%氯化鈉注射用7 ml)每8小時1次,靜脈滴注。⑥入院第6天測TCB 60/77 μmol/L。⑦入院第8天患兒昨日無發熱, 吃奶一般, 昨日吐奶2次, 有一次嘔吐呈噴射狀。加用：注射用呋塞米3 mg(0.9%氯化鈉注射液1 ml)靜脈推注降顱內壓。行腰穿復查腦脊液：a.腦脊液常規：淡黃色, 透明度微濁, 潘氏試驗陽性(+), 細胞總數930.0×109/L, 有核細胞數 830.0×109/L, 中性粒細胞百分比80.00%, 淋巴細胞百分比20.00%。b.腦脊液生化：氯化物127.5 mmol/L, 腦脊液糖 1.00 mmol/L, 腦脊液蛋白 3000 mg/L。⑧入院第9天復查顱腦彩超結果：雙側腦室輕度增寬。⑨入院第11天降鈣素原0.125 ng/ml。患兒無發熱；腦脊液和血液培養均無致病菌生長, 美平抗感染效果可。⑩入院第13天C反應蛋白9.5 mg/L。血常規：白細胞計數21.51×109/L, 中性粒細胞百分比50.4%, 血紅蛋白 153 g/L, 血小板 313×109/L。入院第15天腦脊液培養：無細菌生長。腦脊液生化：氯化物127.0 mmol/L, 腦脊液糖2.00 mmol/L, 腦脊液蛋白2961 mg/L。腦脊液常規：無色, 透明度清, 潘氏試驗弱陽性,細胞總數438.0×109/L, 有核細胞數 216.0×109/L,中性粒細胞百分比40.00%, 淋巴細胞百分比60.00%。C反應蛋白2.0 mg/L。血常規：白細胞計數15.68×109/L, 中性粒細胞百分比43.9%, 血紅蛋白135 g/L, 紅細胞壓積 43.0%, 血小板315×109/L。因為腦脊液和血液的培養均為敏感的大腸埃希菌, 可以考慮降階治療, 又因該患兒的膽紅素在正常范圍, 臨床藥師建議將美羅培南降階為頭孢曲松［5-8］。入院第18天復查顱腦彩超結果：雙側腦室輕度增寬。入院第21天患兒無發熱, 每日間有嘔吐奶1～2次, 非噴射狀。體溫36.8℃, 呼吸 42次/min, 脈搏138次/min, 體重3.54 kg。神清,反應好, 哭聲大, 前囟平軟, 骨縫裂開, 全身皮膚稍蒼白, 頸軟, 呼吸平穩, 三凹征陰性, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率138次/min, 律齊, 心音有力, 無雜音, 腹部稍隆起, 臍部干潔, 肝、脾肋下未及, 腸鳴音正常。四肢肌力正常, 病理反射未引出。家屬為防止該患兒出現并發癥, 要求轉兒童醫院進行康復治療, 醫生給予辦理出院, 出院診斷：a.新生兒敗血癥(大腸埃希菌)；b.新生兒化膿性腦膜炎(大腸埃希菌)；c.新生兒貧血。

1.3 藥學監護

1.3.1 監護抗感染藥物的治療效果新生兒化膿性腦膜炎的預后跟治療是否積極有直接相關, 因此選擇有效的抗菌藥物是新生兒化膿性腦膜炎治療的關鍵。患兒入院第1天, 行腰椎穿刺術, 見淡黃色渾濁腦脊液流出, 高度懷疑化膿性腦膜炎, 經驗給予注射用美羅培南(倍能)0.12 g(0.9%氯化鈉注射液7 ml)每12小時1次, 靜脈滴注。入第2天根據檢查結果患兒血C反應蛋白、降鈣素原明顯增高, 血白細胞數降低,腦脊液結果化膿性腦膜炎診斷明確, 感染嚴重繼續美羅培南抗感染。入院第5天測腦脊液：單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型呈陰性；血培養：大腸埃希菌；腦脊液培養：大腸埃希菌；降鈣素原 0.530 ng/ml；C反應蛋白32.6 mg/L, 血常規：白細胞計數15.95×109/L, 中性粒細胞百分比55.40%。患兒化膿性腦膜炎并敗血癥診斷明確。患兒間有發熱, 熱峰38.7℃, 美羅培南抗感染效果欠佳。臨床藥師應邀會診, 發現該患兒發熱時間距離早晨給藥后10～11 h, 目前患兒每12小時給予1次美羅培南, 導致T＞MIC過短。臨床藥師根據文獻［3］推薦建議調整給藥方案, 醫生接納并調整為：注射用美羅培南(美平)0.12 g(0.9%氯化鈉注射液7 ml)每8小時1次, 靜脈滴注。入院第15天腦脊液培養：無細菌生長。腦脊液生化的氯化物和腦脊液糖均有所上升, 腦脊液蛋白仍然很高。腦脊液常規：顏色無色 , 透明度清 , 潘氏試驗弱陽, C反應蛋白2.0 mg/L。血常規：白細胞計數15.68×109/L, 中性粒細胞百分比 43.9%。考慮之前培養腦脊液和血液的培養均為敏感的大腸埃希菌,頭孢曲松敏感(入院第6天患兒經皮膽紅素恢復正常, 沒有使用禁忌［9-12］。), 美羅培南也用了14 d, 為避免特殊級抗菌藥物產生耐藥, 臨床藥師建議將美羅培南降階為頭孢曲松。醫師采納, 給予注射用頭孢曲松300 mg(0.9%氯化鈉注射液7 ml)每24小時1次。患兒入院21 d無發熱, 無激惹, 無抽搐、四肢有力、腸鳴音等正常, 抗感染效果可, 給予出院。

1.3.2 監護抗感染藥物的不良反應美羅培南為特殊使用級抗生素, 美羅培南常見的不良反應主要有皮疹、腹瀉、口腔黏膜炎、白色念珠菌感染、血紅蛋白降低等不良反應。該患兒給予美羅培南期間, 護士每日給予觀察和清潔口腔, 無發現皮疹, 無發現口腔潰瘍和白色念珠菌感染。患兒入院第3天大便次數增多, 出現腹瀉等消化系統不良反應, 醫師加用枯草桿菌二聯活菌顆粒0.5 g口服2次/d, 進行菌群調節。文獻［13-16］報道, 布拉氏酵母菌用于預防兒童化膿性腦膜炎治療中真菌感染療效明確, 入院第5天臨床藥師建議將枯草桿菌二聯活菌顆粒調整為布拉氏酵母菌散。入院第15天查患兒血紅蛋白135 g/L, 該患兒診斷為新生兒貧血。血紅蛋白降低考慮為美羅培南的不良反應。

1.3.3 監護患兒的膽紅素水平入院第1～6天測TCB 分別為 267/245、138/173、 101/107、 79/122、 77/33、60/77 μmol/L。呈逐漸下降的趨勢。一般2周內足月兒經皮膽紅素＜204 μmol/L,早產兒＜255 μmol/L即為正常。該患兒入院第6天(出生9 d)TCB為60/77 μmol/L, 該患兒屬于生理性黃疸。入院第6天患兒經皮膽紅素在正常范圍, 沒有使用頭孢曲松的禁忌證。

2 小結

化膿性腦膜炎是一種急性神經系統感染性疾病, 致死率和致殘率非常高。該疾病主要以抗生素為主的抗感染治療,美羅培南對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和多數厭氧菌具有強大抗菌活性, 多個文獻推薦美羅培南為治療化膿性腦膜炎經驗治療的首選藥物［17-21］。美羅培南初始治療方案不佳, 臨床藥師根據藥物的藥動學調整給藥頻次, 監護美羅培南的療效、療程和不良反應。監護患兒的經皮膽紅素數值變化, 在評價為生理學黃疸后, 將美羅培南降階為頭孢曲松,患兒體溫恢復正常, 腦脊液培養無細菌生長, 抗感染治療效果可。

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