非瓣膜性房顫合并腦梗死患者的血漿腦鈉肽、D-二聚體水平變化及意義

李 敏，王麗娟，王 艷

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇 宿遷 223800）

心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一， 是導致心源性腦栓塞的主要原因。房顫引起的腦梗死發病速度快，病死率高。非瓣膜性房顫患者的缺血性腦卒中的發生率是非房顫患者的2-7倍。研究顯示血漿腦鈉肽（BNP）及D-二聚體水平不僅可以同步反映房顫患者心臟的損傷度，還可以對房顫合并腦卒中患者的嚴重程度進行預測。本研究觀察非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者血BNP，D-二聚體水平的變化意義及與腦梗死發病的相關性，為臨床選擇有效的生化標志物提供依據。

1 資料YU 方法

1.1 一般資料

選取我院2014年01月～2017年01收治的老年非瓣膜性房顫患者159例，其中男95例，女64例，年齡58～92歲，平均（73.20±15.67）歲，正常對照組36例，其中男26例，女10例，平均（68.13±8.37）歲。房顫診斷標準依據2012年房顫的診斷與藥物治療中國專家共識。入選標準：有詳細病史、心電圖證實為房顫的患者。根據是否合并急性腦梗死將入組患者分為急性腦梗死組76例，單純房顫非急性腦梗死組83例。缺血性腦梗死診斷根據≤中國急性缺血性腦卒中診治指南2010≥制定的標準，同時行頭顱核磁共振成像（MRI）或者頭顱CT明確診斷。排除標準：1周內發生急性冠狀動脈綜合征、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、風濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤者、近3周服用華法林及抗血小板藥物。

1.2 方法

（1）由專門培訓的調查員應用統一的調查表詳細調查每位研究對象，調查項目包括研究對象的出生年月、職業、性別、吸煙史、是否有高血壓病、糖尿病、冠心病史、腦卒中史，以及其他基礎病情況。

（2）臨床生化指標的測定：利用自動生化分析儀測定肝腎功能、血清空腹血糖（GLU）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），由同一位有經驗的專業檢驗師操作。

（3）血漿BNP濃度測定：全部患者入院后次日空腹抽取靜脈血2 mL，注入抗凝管送檢，用雙抗夾心免疫熒光法進行定量測定，所有血標本均在采樣后1 h內測定。

（4）D-二聚體測定：所有患者入院后抽取靜脈血，應用免疫比濁法測定D-二聚體，數據均來自本院檢驗科測定值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

組間基本資料比較可見兩組研究對象間年齡、性別、吸煙史；差異無統計學意義（P＞0.05）。伴腦梗死組合并高血壓，糖尿病等基礎病的比例高于單純房顫組。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組血漿BNP、D-二聚體水平

單純房顫組患者的血漿BNP、D-二聚體水平升高，與正常對照組比較；差異有統計學意義（P＜0.05）。伴腦梗死組患者的血漿BNP、D-二聚體水平升高，與單純房顫組及正常對照組比較；差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 房顫伴腦梗死易感性的logistic回歸分析

以房顫伴腦卒中發作為因變量，以高血糖、高血壓、BNP水平、D-二聚體水平為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，分析結果顯示，房顫伴腦梗死事件的獨立危險因素和預測指標為：高血壓、高血糖、BNP水平、D-二聚體水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者血漿BNP、D-二聚體水平比較（±s）

表2 兩組患者血漿BNP、D-二聚體水平比較（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05；與單純房顫組比較bP＜0.05

組別 例數 D-D（ug/L) BNP（pg/mL）伴腦梗死組 76 896.12±208.74 ab 487.93±105.82 a單純房顫組 83 537.60±134.55a 257.69±70.05 ab正常對照組 36 239.94±46.20 106.75±32.72

表3 房顫伴腦梗死患者危險因素的多因素 Logistic 回歸分析結果

3 討 論

本研究顯示伴腦梗死的房顫患者有更多的高血壓，高血糖發生率，單純房顫患者及伴有腦梗死的房顫患者血循環中BNP均較正常對照組升高，兩組患者均存在凝血纖溶系統異常，主要表現為血漿D-二聚體增加，D-二聚體及BNP水平升高是房顫伴腦梗死的危險因素。

房顫發生時心房失去收縮力導致心房的血液流動速度下降，血液的黏稠度增加，從而促進血管壁栓子產生和脫落，引發不同血栓事件。腦卒中是房顫患者發病率最高也是最嚴重的并發癥之一，研究顯示非瓣膜性房顫患者發生腦卒中的比例在5%以上[1]。并發房顫的腦卒中患者預后較差，甚至發生猝死。本研究顯示并發腦梗死的房顫患者有更高的高血壓及糖尿病的發生率。因為高血壓及高血糖本身不僅可引起房顫發生，還可導致毛細血管內皮受損，小血管病變，引起動脈粥樣硬化及附壁血栓形成，增加腦卒中的風險。

既往有研究顯示房顫患者血BNP濃度明顯升高，房顫終止后BNP濃度降至發作前水平，血BNP濃度與房顫發生呈正相關[2-3]。本研究顯示房顫患者血循環中BNP均較正常對照組升高，因為房顫發作時造成心輸出量下降，心室擴張，心室肌儲存池內BNP快速釋放，血清BNP水平迅速升高[4]；同時心房內壓力升高，激活心房肌細胞合成、分泌BNP增加[5]。本研究還提示房顫伴腦梗死患者血BNP水平較單純房顫者及正常對照組均升高，與Chaudhuri等人[6]研究結果一致，其可能原因為房顫患者合并腦卒中后，顱內壓短期內迅速升高引起腦積水，并發的下丘腦功能障礙分泌大量BNP，同時急性期腦卒中患者常常誘發心功能障礙甚至心力衰竭，引起血BNP 水平進一步升高。

Sadanaga等[7]研究發現，房顫發作時血漿D-二聚體水平明顯升高，提示檢測血D-二聚體水平可能成為評估房顫血栓栓塞危險性的手段之一。Kim等[8]研究認為D-二聚體能預測非瓣膜性房顫患者中的血栓栓塞事件。本研究也顯示房顫患者血D-二聚體水平較正常對照組升高，D-二聚體是纖溶系統活化和纖維蛋白降解的分子標志。它不僅反應纖維蛋白溶解狀態，同時也間接反應凝血物質的活性。D-D含量增高，表明機體的凝血和纖溶活性的雙重激活，是繼發性纖溶亢進的敏感指標。本研究還顯示合并腦卒中的房顫患者血D-二聚體較單純房顫患者升高，與Krarup的研究結果類似[9]。可能與腦卒中血栓形成后體內的凝血和纖溶異常程度隨著病情的加重而更加顯著有關。

本研究結果顯示血漿BNP、D-二聚體水平升高是非瓣膜性房顫患者發生腦梗死的獨立危險因素，提示臨床醫生可以通過檢測BNP、D-二聚體兩個定量指標，進一步聯合臨床危險因素有效預測房顫患者的血栓栓塞事件發生的危險性，為早期進行抗凝治療提供指導。

總之，無論是房顫患者還是房顫合并腦卒中患者，循環中均存在BNP 水平升高，并存在以 D-二聚體水平增加為特征的纖溶異常。這種纖溶活性增強在房顫合并腦梗死患者表現更明顯，因此，結合基礎疾病等多因素分析有助于高危患者的篩選，對房顫患者發生血栓事件的評估有一定的價值。關于BNP、D-二聚體在房顫伴腦卒中的作用機制，及其與病情程度的確切關系值得進一步研究。

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