養血清腦飲協定方聯合鹽酸帕羅西汀片治療老年腦卒中后抑郁的臨床效果及對血清5-HT、IL-1、Hcy水平的影響*

劉德芳，鄧燕春，梁汝沛，彭麗紅

華北石油精神康復醫院精神科(滄州 061000)

腦卒中抑郁(Poststroke depression,PSD)是腦卒中后較常見并發癥之一，發生率約為40%～50%，其中重度抑郁占15%[1]?；颊叨嗍侵酗L后表現出心情壓抑、情緒低落、消極悲觀、自我認可降低、興趣減退、睡眠質量下降等征象，病程長，嚴重影響了患者的生存質量[2]。近年來，中醫遣方用藥多從辨證入手，部分中藥有效成分的抗炎、減輕神功功能損傷等作用多被報道[3]。本次研究以多年來自擬養血清腦飲協定方聯合鹽酸帕羅西汀片對124例老年腦卒中后抑郁者治療,效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年2月收治經診斷為老年腦卒中后抑郁患者124例，將入選患者根據隨機數字表法將其均分為治療組和對照組各62例，對照組男40例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.5±2.3)歲；病程7～30d，平均病程(13.3±2.4)d；合并高血壓者35例，合并糖尿病者30例，合并冠心病者21例；腦出血者24例，腦栓塞者38例；治療組男38例，女24例；年齡60～75歲，平均(68.2±2.5)歲；病程7～28d，平均病程(14.2±2.1)d；合并高血壓者37例，合并糖尿病者31例，合并冠心病者20例；腦出血者25例，腦栓塞者37例。兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①經西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中診斷標準[4]；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁診斷標準[5]；③患者意識清醒，發病急驟，經MRI或CT檢查確診，神經功能出現缺損；④伴有心煩易怒，頭痛而脹，眩暈，乏力倦怠，納少，口干口渴，多夢不寐，舌紅，脈弦細弱，中醫辨證為肝亢血虛證；⑤患者知情同意參與本次研究。

排除標準：①精神病家族史、精神病史、意識障礙病史者；②依從性差、存在藥物禁忌癥者；③合并嚴重腦卒中并發癥，甚至休克、死亡者；④合并嚴重心、肺、肝、腎等器質性疾病者；⑤意識不清者。

2 治療方法 所有患者都采用降顱壓、控制血糖、營養腦神經、促進腦細胞代謝等常規治療。在此基礎上，對照組患者口服鹽酸帕羅西汀片(國藥準字H10950043，規格：20mg)，20 mg/次，用量隨病情斟酌加減，2次/d，15 d為1個療程，連續治療4個療程。

治療組患者在對照組基礎上加用養血清腦飲協定方聯合治療,方藥組成如下：天麻、鉤藤各8 g，石決明9 g，炒梔子、制半夏、生地、枸杞各10 g，川牛膝、川芎各15 g，雞血藤20 g，柴胡、郁金、百合各12 g，白芍、合歡花、珍珠母各30 g，燈芯草3 g，甘草6 g。隨癥加減，乏力甚者加入黃芪20g；郁火甚者加知母9 g；肝郁甚者加入延胡索15 g，夏枯草9 g；痰多者加入桔梗6 g，瓜蔞10 g；取上方每日1劑，水煎服，15 d為1個療程，連續治療4個療程。

3 觀察指標 于治療前后進行神經功能缺損程度、抑郁、焦慮評價，監測血清細胞因子水平。

神經功能缺損程度、抑郁、焦慮評分：分別用神經功能缺損程度評分量表(NIHSS)[6]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]評價治療前后神經功能缺損程度、抑郁、焦慮。

血清細胞因子：治療前后采用酶聯免疫吸附試驗ELISA法監測5-羥色胺(5-HT)、白細胞介素-1(IL-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，試劑盒由上海太陽生物技術公司提供，所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

4 療效標準 根據治療前后HAMD評分變化情況評定治療效果。療效指數：(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。治愈：HAMD減少率>75%；顯效：HAMD減少率50%～75%；有效：HAMD減少率25%～50%；無效：HAMD減少率<25%。

結 果

1 兩組患者療效對比 對照組治愈23例，顯效9例，有效13例，無效17例，總有效率72.6%；治療組治愈38例，顯效14例，有效4例，無效6例，總有效率90.3%；以治療組療效更高，差異具有統計學意義(χ2=6.459，P<0.05)。

2 兩組患者神經功能、抑郁、焦慮評分比較 經治療后，兩組患者的上述三者評分均顯著下降(P<0.05)，且治療組上述評分變化程度比對照組明顯，有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經功能、抑郁、焦慮評分比較(分)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

3 兩組患者血清細胞因子水平比較 經治療后，兩組患者IL-1、Hcy水平均顯著下降(P<0.05)，5-HT水平顯著上升(P<0.05)，且治療組上述評分變化程度比對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清細胞因子水平比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

討 論

腦卒中后抑郁，屬于中醫學“中風”所致“郁證”的范疇，臨床多見肝亢血虛之證。患者多是卒中后情志不舒，氣機不暢，致氣滯血瘀，氣郁久而化火擾動心神，或火熱耗氣傷血，血虛不可濡養心神，心失所養，神無所依，可致心神不安，夜寐不寧，發為抑郁，治之當以平肝潛陽為要。正如《臨證指南醫案·中風》中所云：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢……或風陽上竄，痰火阻竅，神識不清”?？梢姡琍SD為本虛標實之證，與肝、脾、心關系尤其密切。治之須謹遵《證治匯補·郁證》中所曰: “郁病雖多，皆因氣固不流，法當順氣為先”。筆者自擬養血清腦飲協定方中天麻、鉤藤、石決明均主入肝經，功可平肝解郁、息風止痙；梔子清肝降火，以折其亢陽；制半夏善祛脾胃濕痰，能行水濕，降逆氣，使水濕去則脾健而痰涎自消，逆氣降則胃和；生地、枸杞為滋陰養血之品；川牛膝引熱下行，化瘀活血；川芎、雞血藤主入血分，補中有行，雞血藤養血之力更優，川芎活血之力更甚，二者合用，補血而不滋膩，活血而不傷氣；柴胡、郁金、白芍、合歡花主入肝經，重在疏肝之氣，養肝之體，清肝解郁，養血合營，調暢情志；百合甘涼清潤，主入肺心，長于清肺潤燥止咳，清心安神定驚；珍珠母為咸寒之品，長于平肝潛陽、安神定驚；燈芯草氣味俱輕，輕者上浮，專入心肺，主清心火，可使降心火，下肺氣，達到和血行氣、清心除煩之效；甘草健脾益氣、調和諸藥?，F代動物實驗研究證實，柴胡皂苷能改善抑郁大鼠神經細胞排列的紊亂狀態，減輕神經細胞損傷；白芍提取物能促進單胺遞質5-HT等分泌，二者均可發揮抗抑郁作用[8]。不僅如此，合歡花總黃酮可通過提高血漿單胺類神經遞質5-HT、NE含量，抑制神經元細胞凋亡等而改善抑郁模型大鼠的學習記憶能力，發揮抗抑郁作用[9]。

本次研究結果顯示，加用養血清腦飲協定方治療的治療組患者臨床療效更高，且神經功能、抑郁、焦慮評分均顯著下降，這說明養血清腦飲協定方和鹽酸帕羅西汀片二者協同作用能顯著減輕神經功能損傷、緩解抑郁、焦慮等情緒，其臨床效果優于單純口服鹽酸帕羅西汀片。另外，治療前兩組患者的血清中L-1、Hcy水平呈高表達，5-HT呈低表達，這說明PSD機體存在明顯的神經生物學改變、炎性因子表達失衡及神經遞質缺乏，三者與PSD發生密切相關。PSD患者大腦受到應激損害后，高Hcy可致神經生物學改變，傷及神經細胞，導致神經功能出現一定程度的損害，卒中后可引起中樞單胺遞質異常等一系列病理改變，加重抑郁[10]。血清IL-1正常情況下腦內表達少，但腦卒中發生后，病灶可直接破壞神經元細胞，作為體內關鍵的前炎癥因子，IL-1于機體在應激狀態下釋放和合成，可改變5-HT功能，減低5-HT受體的密度，還可激活腦內吲哚胺2，3 二氧化酶，減少5-HT的合成，降低5-HT濃度。IL-1水平越高，5-HT合成越少，遞質含量降低到一定程度后可引發為焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒[11]。本研究中，隨著病情好轉，血清中L-1、Hcy水平均顯著下降(P<0.05)，5-HT水平顯著上升，這進一步證實L-1、Hcy、5-HT參與PSD的病情進展，與抑郁的嚴重程度密切相關，與牛海玲等[12]報道一致。也進一步證實，調控血清中5-HT、IL-1、Hcy水平以減輕神經生物學改變、炎性損傷、增加神經遞質含量是藥物起效的作用機制之一。

綜上所述，PSD患者機體存在明顯的神經生物學改變、炎性因子表達失衡及神經遞質異常，養血清腦飲協定方以“清肝之陽、柔肝之體”為要組方，功可平肝潛陽、養血解郁，適用于肝亢血虛之證，具有較好的治療效果。

[1] 李 瑩，李光校．中國腦卒中患者抑郁患病率meta分析[J].中國公共衛生，2015,31(7)：968-972．

[2] Osterveer DM，Mishre RR，van Oort A，etal.Depression is anindependent determinant of life satisfaction early after stroke[J]. J Rehabil Med,2017,49(3): 223-227.

[3] 陳 琳,王振垚,吳 穎.顧自悅教授柴桂解郁湯治療卒中后抑郁經驗[J].陜西中醫,2016,37(12):1618.

[4] 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[5] 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南:山東科學技術出版社，2001：87.

[6] 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[7] 張作記.行為醫學量表手冊[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2005:214-215,225-227.

[8] 李 苒,高 杉,于春泉.柴胡和白芍配伍抗抑郁作用的研究進展[J]. 中國實驗方劑學雜志，2012，18(14)：313.

[9] 郭超峰,銀勝高,夏 猛,等.合歡花總黃酮對抑郁模型大鼠學習記憶能力及血漿單胺類神經遞質的影響[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2013,15( 6):1318-1322.

[10] 齊艷紅,劉 蘋.黛力新對腦卒中后抑郁患者臨床癥狀及神經遞質的影響[J].貴陽中醫學院學報,2015,3(37)：49-52.

[11] 袁 磊,楊進平,沈逸幸，等.逍遙散聯合艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁的療效及對血清Hcy、Mcrp水平的影響[J].陜西中醫,2015,36(2):151.

[12] 牛海玲，馬 琳，王廉昌，等. IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α在腦卒中后抑郁患者血清中的表達及其臨床意義[J].現代醫學，2016，44(1)：89-91.