淺談《黃帝內經》伏邪之說與溫病治法*

董南希 蔡丹莉 毛 威 王靈聰

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

《黃帝內經》（簡稱《內經》）是伏氣溫病中“伏寒化溫”說的理論來源，治療上應根據病位病性辨證施治。本文通過對《內經》相關原文的剖析，旨在揭示《內經》對伏氣溫病的病因、發病、治療及預防等的影響。

1 病因病機

1.1 從季節伏邪而論：《素問·陰陽應象大論》云：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”此為重陰必陽的一種詮釋。冬于五行屬于陰、寒亦屬陰，因此便稱為重陰，“必陽”即“春必溫病”，溫于無形屬陽病，溫病及陽熱之病。“冬傷于寒，春必溫病”是溫病病因學說的肇始。因冬主收藏，若是冬不斂陽，或按蹺，或陽氣生發太過，不能藏精，至春季則發為溫病。王履的《醫經溯洄集》中言“溫病、熱病后發于天令暄熱之時”，即認為溫病是伏邪發病，冬季寒邪客體，留而化熱，至春，體內的郁熱自內外發[1]，因此他認為溫病的病因與發病是“郁自內而達于外”。即非外感寒邪入里發熱，而是前一季節的蘊熱伏藏已久，自里達外而發。同理，逆春則夏為寒變，傷秋則冬為飱泄，敗冬亦春生痿厥。生長收藏之息息相連，在前一季節感受當令邪氣，邪氣留戀，當季發為溫病。新感即感受邪氣而發為溫病，伏邪為邪氣伏于體內，藏伏一段時間之后才發病[2]。《內經》前文提及寒暑傷形，其外邪從體外而入，伏邪說便解釋了溫病直入營血分的現象，例如春溫或者暑溫。因此治療時不應拘泥于清熱，不能局限于發病季節，可由其伏邪之病因為方向，兼扶正氣，或可得到更好的療效[3]。

1.2 從運氣學說而論：《素問·六元正氣大論》言：“太陽司天之政……初之氣……民乃厲，溫病乃作，身熱、頭痛、嘔吐、肌腠瘡瘍……太陰司天之政……二之氣……其病溫厲大行，遠近咸若，濕蒸相薄，雨乃時降。”《內經》的溫病病因說建立于六淫學說和運氣學說的基礎上，“太陽司天”之年，氣化運行先天，從立春到春分，氣候炎熱，植物較往常更早生長萌芽。氣候與平常相異，傳染病、流行性感冒等疾病更易流行，可出現頭痛、身熱、嘔吐、瘡瘍等熱病癥狀。而在“太陰司天”之年，氣化運行于后天，太陰濕土司天，二之氣（亦即由春分至小滿）瘟疫大行，此時少陰君火行令，萬物由此得到化育，人們感到安和。熱氣散布，溫疫大行，遠近各地以相似癥狀和發病時間，都表現為一樣的溫疫病癥候，此說明溫病乃六氣為病，且與四時六氣興衰周期密切相關。凡六氣至不循時，熱勝太過，或因溫熱之邪行運當令，此時若稍有內火，就易內外交合而發為溫病[4]。溫病與四時密切相關，此段經文雖未明確提出“新感”“溫邪”之概念，卻是“新感溫邪”說最早的理論依據。葉桂立足臨床，結合《內經》精要，對新感溫病獨有見解，提出“溫邪上受，首先犯肺”，以“溫邪”概括溫病病因；明確“溫乃漸熱之稱”。所說溫邪包括風溫、秋燥、濕溫、暑熱、疫毒等，皆為六氣所化。

1.3 從時令節氣而論：《素問·熱論》：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”由于相同的病因引起的熱病，根據其發作時間的不同，其具體病癥也會有所差別。熱病于夏至以前發為溫，夏至以后發為暑。此語將溫病在夏季發病的前后進行了大致的切分。其所論之溫病、暑病，均由上一年冬季的寒邪入體，邪氣藏伏于體內而不發，不同人群發病可分次年春夏兩季。相同之病因，不同的發病時間和特點，或與體質相關，所以根據發病季節進行溫病與暑病的鑒別診斷。伏氣溫病典型的病種，無非春溫病和伏暑病。伏暑與春溫同屬伏氣溫病，但二者發病初起有所不同。春溫初起既可以有表證，即存在外界的誘因，引導體內伏邪爆發而產生病癥；也可以無表證，稱為伏邪自發。伏邪沒有自發的，均由外邪誘發。這與人體的狀態有關，因為秋冬季節氣溫下降，天氣轉涼，人體腠理閉塞，邪氣留在體內而不發，而當體表重新感受邪氣，由新感而引發體內的伏邪才會發病，所以伏暑的發病都是由新感引動伏邪而發。春溫病發于春季，天氣由涼轉溫，人體也從關閉逐漸開放，而由上個秋冬入體的邪氣有了可以向外發的通道，春溫病由此發作。此外，若是春季新感誘發，其以里熱為主，但又有短暫的微惡風寒。里熱即是體內有伏邪的表現；微惡風寒，為外感邪氣的征象。

2 治則治法

2.1 輕清宣透：《素問·移精變氣論》：“賊風數至，虛邪朝夕，內至五臟骨髓，外傷空竅肌膚。”《素問·至真要大論》：“補上治上制以緩，緩則氣味薄。”該句認為，孔竅是外邪侵襲人體途徑之一。人體九竅是氣機升降出入之門戶，不正之邪侵犯九竅，《金匱要略》中言傳邪途徑有“一者經絡受邪入臟腑”“二者四肢九竅，血脈相傳”等，然《內經》《金匱》泛論六淫侵襲空竅，未具體說明溫邪侵襲人體的途徑。葉桂受吳又可“邪自口鼻而入”啟示，發揮《內經》之“邪害空竅”說，認為凡溫病皆由口鼻受邪。如《臨證指南醫案·溫熱》中言：“溫邪中自口鼻。”口鼻乃上竅，又因“肺氣通于鼻”（《靈樞·脈度》），“諸氣膹郁，皆屬于肺”（《素問·至真要大論》）等論，結合溫病臨床見癥，指出溫病初起病位在肺，主要的病理變化是溫遏阻氣，肺失宣降，氣機失調，九竅不通，邪無出路。此段條文為溫病治療確立了輕清宣透法，葉桂將此法用于邪居上焦衛氣營血各種類型。在衛泄衛透汗，在氣清氣透熱，在營清營養陰，即所謂“入營猶可透熱轉氣”，在血則涼血透斑，充分體現了溫病治療上焦病證，使邪氣從皮毛而散的思想。吳塘總結葉桂等思想，提出“治上焦如羽，非輕不舉”，將其辛涼輕劑總結為銀翹散、桑菊飲、清絡飲等，輕開肺痹、清宣透熱。凡上焦之證，無論虛實，治療均宜選用氣味俱薄之品，因其輕而揚之，其辛則宣散氣機，其氣味淡薄，則具輕巧流動之性，便于使全身氣機通暢，利竅逐邪。故后世醫家治療溫病大多認為，上焦藥氣味宜以輕，“補上治上制以緩，緩則氣味薄”。

2.2 清暑益氣：《素問·熱論》：“暑當與汗皆出，勿止。”暑邪本為陽邪，一般多汗、大汗則傷陰、傷氣，陽氣也隨之外排，因此而陽虛。治療暑病的時候，不應用止汗法，而應清暑益氣。《素問·生氣通天論》言：“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散。”《素問·陰陽應象大論》云：“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫。”在臨床治療時，可用清暑益氣湯加減，氣固暑清，汗不出矣。葉天士有時用黃芩湯，但其認為“暑必挾濕”，故又每與竹葉、通草等化濕品合用[5]。張從正提出治療疫病可用涼水臥灌之外治法，《儒門事親》言“五寅五申之歲，少陽相火司天”，小兒患瘡皰丹熛癮疹者極多，“瘡皰黑陷，腹內喘者”，張氏取法：令患兒“睡臥于寒涼之處，以新水灌其面目手足”。內服白虎加人參湯之屬。張氏還記錄了一患兒熱毒內陷之后假死，受冰冷河水刺激而“復活”。高熱疾病冷臥、冷敷、冷浴之法頗多，后世程杏軒也有用睡臥荷葉黃土等法治療小兒暑證，不過此法亦需對癥，今鄧鐵濤先生就反對高熱病癥皆冷敷，“一遇高熱便用冰敷，不知一冰便使邪氣內伏，邪無出路，病必纏綿或有后遺癥，特別是乙腦之類屬暑熱之證。‘暑當與汗皆出，勿止’，故中暑證冰敷者多死也”[6]。

2.3 六氣組方：《素問·至真要大論》：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。”熱為火氣，水能克之，故治以咸寒，佐以甘苦。甘勝咸，為防咸太過也；苦能泄熱，所以去熱之實也。熱盛于經而不斂者，以酸收之；熱郁于內而不解者，以苦發之。《溫病條辨》中對于伏邪發病，吳鞠通在組方用藥上亦遵循《內經》六氣組方原則。如《溫病條辨》上焦篇十六條論伏暑，暑性升散炎熱，故子午之年少陰君火司天多發。暑多夾濕，得濕則留，故丑未太陰濕土司天多發。少陰君火司天時，除備苦味藥，以養心君，助其司天行令以外，依據《內經》六氣組方原則，根據各年司天之氣的天氣四時變化決定氣味用藥，預防由濕土引發的濕邪，多備苦熱酸淡以祛邪。由此可見，在疾病的預防和備藥上，《內經》六氣組方原則亦起著至關重要的作用。

3 結語

《內經》從病因上提示了溫病起于上個冬季入體邪氣，于春因新感引動體內伏邪，內外共同作用而產生。預防或治療溫病發生，可根據溫病發生原因進行干預。于冬季養生，增強機體體質，預防外邪入侵，進行發病基礎的預防；于春，因冬春換季，氣溫變化較大，正確調整自身衣物，減少新感引發伏邪，減少發病誘因。治療時，可把握基本方向，以祛除體內邪氣為主，輔以緩解其他熱病癥狀、減輕病人痛苦的方法。

4 參考文獻

[1]李董男.金元時期疫病證治初探[J].湖北中醫藥大學學報，2012，14（1）：48-50.

[2]賈鴻彬.《內經》對伏氣溫病論述的啟示[J].陜西中醫，2008，29（5）：617-618.

[3]蘇穎.中醫運氣學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：1.

[4]宋乃光.伏氣溫病與雜病[J].浙江中醫雜志，2000，35（11）：461-462.

[5]劉秀健，李藝君.“冬傷于寒，春必病溫”指導春季發熱辨治體會[J].環球中醫藥，2018，11（1）：112-114.

[6]苗英麗，郭治安.論“治上焦如羽”[J].中國民間療法，2016，24（2）：5-6.