腹腔鏡脾部分切除術治療脾臟良性病變5例

陳堅平 王衛東 劉清波 何威 林杰

脾臟在人體生理機能的穩定性維持中具有重要意義, 其屬于淋巴器官之一。一直以來人們對脾臟作用和功能的研究從未間斷, 經歷了復雜、曲折的漫長過程后, 人們對其已經相當了解。針對脾臟受損或脾臟疾病患者, 已經由開始行盲目切除治療, 到無選擇性保脾, 再到現在的根據實際情況進行有選擇性保脾, 使得脾臟疾病患者的治愈率得到提升。脾臟部分切除術是臨床常用保脾方案, 而腹腔鏡技術的廣泛應用, 使得兩者可結合發揮效用, 并因其術后恢復快、效果顯著等優勢受到了廣大患者的青睞。本院2013年10月～2017年10月為5例術前診斷為脾臟良性病變的患者施行腹腔鏡脾部分切除術, 觀察治療效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2017年10月本院5例脾臟良性病變患者作為研究對象, 其中男2例, 女3例；年齡18～53歲, 平均年齡33.2歲。2例患者有輕度左上腹部脹痛不適, 其余3例患者均為健康體檢時行B超檢查發現。所有患者術前均行增強CT或MRI檢查以判斷脾臟病變大小、性質、部位及脾蒂血管分支情況, 病變位于脾臟上極2例、下極3例, 病變最大直徑5.2～11.5 cm, 平均最大直徑7.5 cm。納入標準：影像學(CT、MRI)檢查結果顯示與脾臟良性病變診斷標準相符；無重大心肺功能疾病, 對全身麻醉無禁忌證；未合并闌尾炎、腸道等其他腹腔病變；上腹部無既往手術史；肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；患者對本次研究知情,屬自愿參與。

1.2 方法 本組患者術前行常規胃管、導尿管留置, 以免發生胃膨脹影響手術操作。患者采取氣管插管全身麻醉, 初始取右側斜臥體位, 呈頭高腳低狀, 在其左側腰背處用體位墊墊高, 呈10～30°角, 后可根據術中需求對體位進行適當調整。腹腔鏡手術行四孔法, 包括臍下、劍突下緣與臍部中點、左鎖骨中線、左腋前線四處, 以脾臟大小在臍部或臍下確定戳孔點, 劍突下緣與臍部中點、左腋前線兩孔作為手術主操作孔, 左鎖骨中線孔為手術輔助操作孔, 經臍下孔以30°置入腹腔鏡。建立氣腹［12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,對脾胃韌帶、左側胃結腸韌帶進行離斷處理, 沿胰腺上緣對脾動脈主干進行分離操作, 提起7號線以阻斷。明確腫物位置, 對脾上極內的脾蒂血管支進行分離, 先結扎后切斷。因血供被阻斷, 患者部分脾臟變黑, 可見1條清晰的分界線,可采用超聲刀對脾上或下極韌帶進行分離, 充分游離缺血脾臟組織。經腹腔鏡B超明確脾臟良性病變在缺血的部分脾臟中, 沿缺血線應用Habib 4X行消融并凝固部分脾臟組織, 通過超聲刀行離斷操作, 行血管夾對斷面管道實施結扎和離斷處理, 至部分脾臟組織切除完成, 以減少手術過程中活動性出血量。經左腋前線孔置入標本袋用以收集被切除的部分脾臟, 后通過海綿鉗的應用鉗碎并取出。左腋前線孔行荷包縫合, 并將trocar置入充氣。腹腔沖洗采用生理鹽水, 對脾蒂血管和出血情況進行檢查, 無誤后置入1根引流管。

2 結果

5例患者均成功施行腹腔鏡脾部分切除術, 無中轉開腹患者。手術時間90～150 min, 平均手術時間116 min, 術中出血量40～150 ml, 平均術中出血量90 ml。5例患者均于術后第2天下床活動, 術后2～3 d肛門排氣, 引流管在術后第2～3天拔除。術后無遲發性腹腔大出血、脾窩感染、深靜脈血栓等并發癥發生。術后病理結果：脾血管瘤1例、脾表皮樣囊腫3例、脾淋巴管瘤1例。患者術后住院4～11 d, 平均術后住院6.8 d, 隨訪2～48個月, 中位隨訪時間15個月。5例患者均于術后2周～1個月復查B超或CT, 其結果顯示殘余脾臟顯影良好, 血供正常。

3 討論

1952 年, King等［1］首次報道了脾臟切除術后死亡事件, 具體情況是5例年齡為6個月的先天性溶血性貧血患兒實施了脾臟切除術治療, 但是術后發生了嚴重感染情況, 導致其中2例患兒死亡, 并由此提出脾臟切除術存在較高的術后感染風險的觀點, 引起了眾多外科研究學者的關注, 同時將這種感染情況進行命名“脾切除術后兇險性感染(OPSI)”。1969年, Whitaker［2］對成年患者OPSI案例進行了報道。OPSI屬于一種臨床綜合征, 具有突發性和高爆發性及高致死率特點。該疾病的發現對于脾臟外科相關研究的開展具有指導性意義, 幾乎是徹底轉變了以往人們對脾臟可隨意切除的錯誤觀念。脾臟完全切除術不僅對患者機體創傷大, 還會對其生理機能造成不良影響, 而部分切除術能夠保留患者脾臟功能, 發揮免疫作用, 降低OPSI發病率。此外部分切除術能夠有效規避術后患者門靜脈血栓、肺動脈高壓等血液系統并發癥, 提升手術效果。

脾臟血管解剖結構比較特殊, 而其特殊性也是開展部分切除術的理論前提。脾動脈分出脾葉血管的位置在脾門處,且脾葉血管包括1支、2支、3支和多支型等4種類型, 在人體脾臟中以2支和3支型血管數量最多。脾葉血管也可進行分支, 一般可分出2支左右脾段血管。相鄰的兩個脾葉段之間可形成一個較小的無血管區, 在這里無血管具有相對性,而該解剖學特點在一定程度上為脾臟部分切除術實施的可行性提供了依據, 手術中可在相對無血管區實施部分脾臟分離操作, 以降低出血量和出血率［3］。姜洪池等［4］經過大量臨床研究對脾臟部分切除術適應證進行了總結：脾上或下極處有腫瘤, 距離脾門位置較遠；腫瘤未與周圍組織發生粘連；腫瘤大小未超過脾臟的50%；患者無凝血障礙。

各種新型的醫療設備的出現為解決脾部分切除術中最關鍵的問題——脾實質橫斷和止血, 提供了各種先進的設備和方法。現階段在腹腔鏡手術中發揮止血作用的設備較多, 莫鋒等［5］的臨床研究中, 脾臟實質斷離設備應用為雙極電凝以及超聲刀；吳寶強等［3］的臨床研究中, 脾臟實質斷離設備為Ligasure。而在本次研究中, 本院手術過程中使用Habib 4X對脾臟實質進行消融和凝固, 該設備應用過程中以離子運動和摩擦產生熱量, 可對脾臟部分組織發揮凝固性壞死作用, 對血管進行封閉, 提升組織分離效率［6-8］。Habib 4X雙極射頻電極在肝臟病變患者部分切除術中的應用較多, 腹腔鏡脾部分切除術先應用Habib 4X進行實質消融凝固, 再采用超聲刀進行離斷, 可有效減少患者術中出血量, 提升手術安全性［9,10］。

總之, 腹腔鏡脾部分切除術現已成為脾臟良性病變患者的主要治療方式之一, 它不僅具有腹腔鏡手術對患者機體創傷更小、術中出血量更少、術后恢復時間更短的微創優勢,而且還保留了脾臟正常的免疫功能, 這對于患者生理健康的恢復具有重要意義。雖然該手術的應用在現階段的臨床外科中依舊存在一些問題以及各種爭議, 但相信隨著國家醫療水平的提升, 手術設備和手術器械的完善和更新, 手術醫生臨床經驗的增加, 手術技巧的優化和提升, 腹腔鏡脾部分切除術對脾臟良性病變的療效會更顯著, 該手術方式的應用也會更廣泛。

［1］ King H, Shumacker HB Jr.Splenic studies.I.Susceptiblity to infection after splenectomy performed infancy.Ann surg, 1952,136(2):239-242.

［2］ Whitaker AN.Infection and the spleen: association between hyposplenism, pneumococcal sepsis and disseminated intravascular Coagulation.Med J Aust, 1969, 1(24):1213-1219.

［3］ 吳寶強, 孫冬林, 江勇, 等.腹腔鏡脾部分切除術治療脾臟良性腫瘤的臨床療效.中華消化外科雜志, 2014, 13(12):977-978.

［4］ 姜洪池, 喬海泉.脾臟外科學.沈陽:遼寧科學技術出版社,2007:337-341.

［5］ 莫鋒, 蔡輝華, 陳學敏, 等.超聲刀聯合雙極電凝在腹腔鏡脾臟部分切除術中的應用.中華肝膽外科雜志, 2014, 20(10):756-757.

［6］ Godirispetit G, Goasguen N, Munozbongrand N, et al.Laparoscopic partial splenectomy using the Harmonic Scalpel.Two case reports.Journal De Chirurgie, 2007, 144(4):339.

［7］ 王衛東.雙極射頻Habib4X在完全腹腔鏡肝切除術中的應用.中國微創外科雜志, 2013, 14(1):5-7.

［8］ 王衛東, 陳小伍, 馬靖, 等.應用HabibTM 4X腹腔鏡脾部分切除治療脾淋巴管瘤.中華外科雜志, 2014, 52(8):639-640.

［9］ 湯曉東, 劉雙海, 陳達偉, 等.腹腔鏡脾臟部分切除術13例.中華肝膽外科雜志, 2016, 22(9):623-625.

［10］ 陳亞希, 修典榮, 原春輝, 等.腹腔鏡部分脾與全脾切除術治療脾良性占位性病變.中華普通外科雜志, 2017, 32(2):105-107.