臨床藥師在院內疑難病例會診中的實踐與體會

羅偉華 覃康 李加林

衛生部(現衛計委)于2002年頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》首次提出：臨床藥師應當參與臨床藥物治療方案的設計和實施, 開展藥學查房和會診, 為患者提供藥學專業技術服務［1］。這個暫行規定明確了藥學部門要以“患者為中心”的藥學服務新模式, 同時要求醫院逐步建立臨床藥師制［2］。為了配合執行國家從2006年起, 陸續啟動臨床藥師培訓基地試點工作, 對全國臨床藥師進行規范化培訓, 其主要是推動臨床藥師制的發展, 提高用藥水平。藥學服務新模式的核心是直接面向患者, 監測臨床藥物治療的全過程。目前, 我國臨床藥師尚無公認的專科化工作模式, 并用于指導臨床藥師在臨床的工作, 也沒有統一規范與要求。臨床藥師會診、查房是臨床藥學服務的重要內容, 本院主要以會診作為臨床藥師深入臨床、開展臨床藥學服務工作切入點之一,是臨床藥師直接面向臨床和患者, 直接體現其價值的一種方式, 呈現本院臨床藥師的作用逐漸得到認可。以“會診-追蹤-分析”形式對個體化用藥進行指導并發現臨床用藥過程存在的實際問題。通過分析指導用藥, 避免臨床發生類似的用藥,具有實用性, 有現實的實踐意義。現報告如下。

1 案例：提供用藥方案及相關指標監測建議

1.1 病例資料 患者, 男, 42歲, 病案號：0020899。因咳嗽、咳痰2月余, 于2017年2月28日入院。患者自訴2月余前無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰, 咳白色樣粘痰, 偶有咳血絲痰,伴有食欲不振, 進食量明顯減少, 惡心、嘔吐數次, 吐胃內容物。入院診斷：肺部感染、急性胃炎、貧血。入院后完善相關檢查, 輸血前3項：人類免疫缺陷病毒(HIV)121.33 s/co；呼吸道疾病檢測：肺炎支原體陽性, 余陰性；其他項檢查：幽門螺桿菌(Hp)陽性, 巨細胞病毒(CMV)陽性；3月1日胸部CT示：考慮艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎, 縱隔淋巴結腫大。3月4日血常規：白細胞(WBC)4.76×109/L, 中性粒細胞比率(N%) 89.14%, 淋巴細胞比率(L%) 7.14%, 紅細胞(RBC)2.40×1012/L, 血紅蛋白(HGB)61 g/L, 血小板計數(PLT)43×109/L；肝功能：總蛋白54.7 g/L, 白蛋白23.7 g/L, 球蛋白31.0 g/L, 總膽紅素 5.69 μmol/L, 直接膽紅素 1.18 μmol/L, 間接膽紅素4.51 μmol/L, 丙氨酸轉氨酶(ALT) 65 U/L、天冬氨酸轉氨酶(AST)230 U/L；腎功能：尿素(UREA) 5.73 mmol/L, 血清肌酐 (Cr)76 μmol/L, 尿酸 (UA)179 μmol/L；尿 β2- 微球蛋白(β2-MG)4.77 mg/L, 視黃醇結合蛋白(RBP)11.50 mg/L, 胱抑素C(Cys-C)0.85 mg/L；電解質正常。3月7日復查胸部CT：與前片相比, 病灶增多, 右肺門可見一軟組織團塊影形成；患者經治療后感染未能控制, 于2017年3月8日請臨床藥師參加會診制定抗感染藥物治療方案。

1.2 臨床藥師會診意見 經查看醫囑、輔助檢查及復查胸部CT提示病灶較前增多, 藥師會診建議治療方案如下：①復方磺胺甲惡唑片, 3次/d, 2片/次, 抗卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)治療；②克林霉素0.6 g滴注, 1次/d, 抗PCP及肺部感染治療；③予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4 g, 1次/d；④繼續抗病毒治療, 可考慮給予更昔洛韋靜脈滴注；⑤建議做CD4+ T淋巴細胞計數檢查并繼續抗HIV治療用藥。

1.3 會診后追蹤 調整給藥方案后, 患者第3天體溫降至正常, 胸悶氣促減輕, 咳嗽、咯痰減少, 患者食欲好轉, 能飲食。患者第5天主訴可進普食, 頭暈、肢體乏力好轉；輕咳,無咳痰；無惡心、嘔吐；精神佳, 余正常。查體：體溫(T)37℃,脈搏(P)86次/min, 神清, 自由體位, 鞏膜無黃染, 雙側瞼結膜稍蒼白, 口腔內未附有白色胎膜；兩肺呼吸音粗, 未聞及啰音。第11天藥師查房時建議停用克林霉素, 繼續抗HIV治療用藥及對癥支持治療。

1.4 分析 在艾滋病患者病程中80%的患者會發生＞1次的肺孢子菌肺炎, 而且易復發［3］。在此例藥師會診當中, 患者是HIV特殊患者, 其合并PCP感染幾率性大, 是一種機會性感染疾病。肺孢子菌是一種非典型的真菌, 而且WBC不高,建議醫師暫停使用頭孢唑啉。會診時患者進食困難, 藥師建議先應用克林霉素抗PCP及肺部感染治療, 待患者稍緩解即聯合使用復方磺胺甲惡唑。抗卡氏肺囊蟲感染臨床常用首選藥物復方磺胺甲惡唑、克林霉素, 亦可聯用。如有復方磺胺甲惡唑禁忌者, 可單用克林霉素。腎上腺糖皮質激素對于PCP患者也有抗炎、延緩肺部纖維化的作用。由于此類病例少, 并非所有醫師都熟悉并能準確掌握這些藥物的個體化運用, 通過臨床藥師的會診, 準確指出運用及使用劑量, 從而給臨床用藥具體方案提供幫助。考慮可能HIV致免疫力下降,結合血液支原體、巨細胞病毒陽性, 患者合并細菌、真菌、病毒、肺孢子菌等機會性感染可能性大, 針對細菌感染予左氧氟沙星抗支原體感染治療, 使用更昔洛韋抗病毒感染治療,其余對癥支持治療。另外, 臨床藥師提供的藥物對肝臟損傷的可能, 從而建議做CD4+ T淋巴細胞計數檢查明確免疫力下降與否, 注意監測肝功能及其他不良反應, 讓臨床醫師用藥更有把握。

2 案例：關注藥品不良反應

2.1 病例資料 患者, 女, 22歲, 病案號：0015917。因“停經9月余, 暈厥伴腹痛1 h余”于2016年11月2日13時15分“120”接診入院。14時48分行子宮下段剖宮產術產出已成熟男活嬰, 因胎盤早剝及凝血功能障礙, 術中術后出血量約4500 ml, 予大量輸血搶救, 術中、術后予頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注, 院內大會診搶救時予地塞米松30 mg靜脈推注及氫化可的松300 mg靜脈滴注。產婦情況一般, 11月2日查患者凝血6項：凝血酶原時間、部分凝血酶原時間正常, 凝血酶時間29.9 s, 纖維蛋白原 1.04 g/L, Ⅷ因子活性檢測49.4%, 抗凝血酶正常, 為協助使用抗菌藥物于11月3日特請臨床藥師會診。

2.2 臨床藥師會診意見 查看患者及相關檢查, 身體健壯,營養吸收良好, 凝血功能已有所好轉, 患者術中術后出血量較大, 考慮術后細菌感染幾率增大, 結合現行醫囑建議如下治療方案：①繼續使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g q.8 h.(該藥會使凝血功能障礙, 用藥過程應密切注意監測, 必要時加維生素K1改善凝血功能)；②患者術后臥床注意防止靜脈栓塞發生。

2.3 會診后追蹤 11月4日藥師隨醫師查房, 患者凝血功能：纖維蛋白原3.43 g/L, 纖維蛋白(原)降解產物26.8 mg/L,D二聚體8.35 mg/L, 較11月3日有所好轉, 手術切口無滲血、潮紅、硬結、化膿。11月6日查房凝血功能：纖維蛋白(原)降解產物24.5 mg/L, D二聚體7.15 mg/L, 復查血象正常, 貧血明顯改善, 心肌功能好轉, 腹部術口無紅腫、滲出等感染征象,子宮復舊佳, 惡露量少, 藥師建議可停用抗生素。

2.4 分析 產后大出血是嚴重的產后并發癥, 是造成孕婦死亡的四大原因之一, 預防感染可首選青霉素或頭孢類, 選用對腎臟毒性較小的, 大劑量的廣譜抗生素預防感染。頭孢菌素類具有抗菌譜廣、毒性低、對各種常見致病菌覆蓋率高等優點, 但艱難梭菌和脆弱擬桿菌對頭孢呋辛鈉耐藥。而頭孢哌酮舒巴坦鈉是第三代頭孢菌素復合制劑, 脆弱擬桿菌等擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌均對其敏感。因其具有N-甲基硫化四氮唑側鏈, 該基團與谷氨酸分子結構相似, 也可與維生素K競爭, 從而阻礙谷氨酸的羧化, 生成不正常的凝血酶而致凝血功能障礙, 阻抑正常凝血因子生成, 引起意外出血,導致低凝血酶原血癥。因此臨床藥師會診、查房時建議靜脈滴注注射用纖維蛋白原, 必要時也另補充維生素K1, 以免引起不良反應, 因使用維生素K1可參與肝臟合成凝血酶原, 加速血液凝固。

3 案例：關注藥物的相互作用

3.1 病例資料 患者, 女, 64歲, 病案號：000216。因胸悶、心悸5 d, 加重伴惡心、嘔吐半天于2017年3月22日入院。患者自訴多次出現胸悶、心悸、氣緊、口干；查體：T 36.4℃, P 102次/min, 呼吸(R)22次/min, 血壓(BP)130/93 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 兩肺呼吸音粗, 未聞及干、濕啰音。入院診斷：冠心病-廣泛前壁心肌梗死、2型糖尿病、高血壓極高危組、腦梗死后遺癥、低鉀血癥。入院后完善相關檢查, 心電圖：竇性心動過速, ST-T改變(廣泛前壁心肌梗死)。血糖16.65 mmol/L, 血鉀3.4 mmol/L, 心肌酸激酶(CK)1529 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)528 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)116 U/L,WBC 19.05×109/L, N 93.44%。3月23日患者氣緊, 兩下肺未聞及干濕性啰音；為進一步診治, 申請臨床藥師參加會診明確是否存在肺部感染。

3.2 臨床藥師會診意見 會診前患者于2017年3月23日17時出現氣緊, 并行搶救。3月24日8時45分會診時患者稍平穩, 氣緊, 兩下肺未聞及干濕性啰音, 結合現行醫囑建議調整治療方案如下：①使用頭孢呋辛(1.5 g, b.i.d.)預防治療,行胸部X線DR胸部片了解肺部情況；②停用阿托伐他汀鈣膠囊, 改用瑞舒伐他汀鈣片(10 mg, q.d.)；③將注射用奧美拉唑更換成注射用泮托拉唑鈉(80 mg, q.d.)；④治療過程中監測患者肝、腎功能, 注意預防出現低血鉀, 密切監測藥物的不良反應；⑤如患者出現肌肉痛、肌無力等癥狀, 注意監測心肌酶水平。其余按原方案對癥用藥治療, 藥師會診時提出了上述建議。

3.3 會診后追蹤 醫生采納藥師建議, 及時停用阿托伐他汀, 改瑞舒伐他汀鈣片10 mg, 口服, 1次/d, 并將注射用奧美拉唑更換成注射用泮托拉唑鈉80 mg, 靜脈滴注, 1次/d；減少以前用藥方案中藥物體內相互影響作用。

3.4 分析 該患者為老年人, 基礎病多且較復雜, 危重患者搶救后, 根據經驗性適當預防使用抗生素是合理的。根據《急性冠脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療的中國專家共識(修訂案)》及《2012關于抗血小板治療和質子泵抑制劑在預防胃腸道出血中的共識》, 對高危人群雙聯抗血小板治療時, 聯用質子泵抑制劑可降低消化道出血或減少并發消化道潰瘍, 所以胃腸道保護性治療是必要的。本案例是給予阿司匹林、氫氯吡格雷雙重抗血小板, 阿托伐他汀降脂穩定斑塊, 鹽酸胺碘酮、注射用環磷腺苷葡胺降低心率, 緩解心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病, 起到心律失常的輔助治療, 奧美拉唑保護胃黏膜。氫氯吡格雷通過細胞色素P450(CYP450)系統代謝, 其中又以CYP2C19的活性直接影響氫氯吡格雷抗血小板作用的有效性。阿托伐他汀是由CYP4503A4代謝的, 代謝成鄰位和對位羥基衍生物及其他β氧化產物。瑞舒伐他汀是一種選擇性三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑, 其既非細胞色素P450同工酶的抑制劑, 也不是酶誘導劑, 瑞舒伐他汀是CYP450代謝的弱底物。鹽酸胺碘酮主要通過肝臟CYP450系統代謝, 且胺碘酮是CYP3A4的強大抑制劑, 因此使用胺碘酮時, 如必須同時應用他汀類藥, 建議選用普伐他汀(不通過CYP450系統代謝)或瑞舒伐他汀。質子泵抑制劑(PPIs)可以抑制CYP2C19, 從而影響氫氯吡格雷的藥動學, 潛在地導致心臟事件的增加。據文獻報道5種質子泵抑制劑對該酶抑制強度依序為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑［4］。泮托拉唑和雷貝拉唑被確定與氫氯吡格雷聯用不增加再梗死的質子泵抑制劑, 原因是泮托拉唑具有獨特的硫酸化Ⅱ相代謝旁路, 當其他藥物在Ⅰ相代謝時, 它可通過Ⅱ相旁路代謝, 從而不易發生藥物代謝酶系的競爭性作用, 減少體內藥物間的相互作用。雷貝拉唑則主要通過非酶代謝。因此, 高危患者在接受氫氯吡格雷抗血小板治療期間如需增服PPIs, 建議選用泮托拉唑。另外, 阿托伐他汀患者降脂穩定斑塊, 改用瑞舒伐他汀, 因瑞舒伐他汀是CYP450代謝的弱底物, 參與代謝的主要的同工酶是CYP2C9, 2C19、3A4和2D6參與代謝的程度較低, 同樣是減少藥物代謝酶系的競爭性作用, 減少體內藥物間的相互作用。此案例提示在臨床用藥過程中, 藥師積極參與是保障藥物合理使用的基礎。

4 討論

如何參與臨床治療方案設計, 是目前藥師會診時比較困惑的問題, 甚至覺得醫師的臨床經驗和藥物治療經驗非常豐富, 藥師無法真正參與到藥物處方決策中。其實, 臨床藥學工作的深入開展是一個漫長的過程, 不僅要不斷專研專科知識, 還要加強與醫師、患者的交流。在臨床用藥過程中, 醫師更多關注的是藥物療效, 而臨床藥師會診應注重藥物的合理使用、用藥方案調整、藥物不良反應的判斷、提供用藥及相關臨床指標監測建議等, 所以臨床藥師應該發揮對藥物性能了解的優勢, 與醫生們的知識形成互補, 參與到臨床治療方案的制定與指導, 提高合理用藥水平, 減少臨床不合理用藥和不良反應的發生［5-8］。

通過這幾年的臨床會診, 與醫護人員不斷配合, 成功的會診和制定用藥治療方案, 讓作者感受到臨床藥師參與臨床治療的重要性, 藥師也發揮了很大作用。要想成為一個合格的臨床藥師, 首先要熟悉常見疾病的診斷、臨床診療知識、疾病診療指南, 其次學會看病歷、分析醫囑、輔助檢查結果及實驗室檢驗項目, 然后學會經常翻閱工具書, 并熟悉相關科室的常見疾病譜, 以便制定出治療方案。臨床藥師只有同時具備藥學和醫學兩方面的知識, 才能順利開展藥學服務工作。做一個全科藥師很難, 建議做專科藥師, 最后發展為合格的臨床藥師。只有這樣, 藥師才能立足臨床, 才能融入到醫護人員的治療團隊中, 成為缺一不可的“三架馬車”之一。

［1］ 中華人民共和國衛生部國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定.中國醫院, 2002, 8(5):309-311.

［2］ 余凌.我院臨床藥師工作模式及體會.中國現代藥物應用,2011, 5(23):133-134.

［3］ 鈕正春, 施學忠.123例艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特點分析.河南醫學研究, 2010, 19(3):304-307.

［4］ 張勇, 余長永, 鄒建軍, 等.質子泵抑制劑對氯吡格雷作用機制及臨床研究進展.世界華人消化雜志, 2010, 18(1):75-80.

［5］ 陳秋琴, 王君萍, 杜貫濤.臨床藥師參與心血管內科查房的實踐和體會.中國藥房, 2012, 23(22):2101-2103.

［6］ 劉憲軍.臨床藥師參與全院會診的實踐和體會.中國藥房,2011, 22(42):4018-4020.

［7］ 李莉霞, 卜書紅, 李方, 等.臨床藥師參與術后感染病例的藥學會診實踐與體會.中國藥房, 2014, 25(14):1334-1336.

［8］ 滕智遠.臨床藥師在抗感染會診中的工作實踐與體會.醫藥,2016(7):00185-00186.