王坤根情志病診療經驗淺析*

鄭曉沈淑華高靜芳#王坤根（指導）

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

王坤根系全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫工作50余年，對臨床常見病、疑難病等都有豐富的臨床經驗，在情志病診療上亦頗有特色。筆者有幸跟隨王師臨診學習，現將王師治療情志病的臨床經驗總結介紹如下。

1 從肝論治

王師認為，本病初起在肝。肝主疏泄，調暢氣機。氣機順暢，則情志舒；肝失疏泄，氣機逆亂，則情志不舒，情緒低落，抑郁寡歡，胸悶喜太息；郁久化熱，上延心腦，熱擾神明，則急躁易怒，焦慮不安，心神不寧。趙晴初《存存齋醫話稿續集》中有言：“惟肝主疏泄，若郁結而肝氣不舒，則當遵木郁達之旨。”肝失疏泄可導致情志異常，情志疾病同樣可以導致肝疏泄功能異常，二者互為因果[1]。肝藏血，血舍魂，神志活動依賴血液的滋養。唯有人體中血液充足，肝藏血功能正常，才能魂有所舍，神志活動才有物質保障。《景岳全書·血證》曰“以至滋臟腑，安神魂……凡形質所在，無非血之用也”，肝不藏血，氣血虧虛，魂無所附，則表情淡漠，虛煩不寐，疲乏無力等。

在治療上，王師常從肝入手，癥見急躁易怒，焦慮不安，頭暈脹痛，耳鳴如潮，心煩不寐，目赤口苦，舌紅、苔黃糙，脈弦滑等一派火熱之象，當屬肝火上炎，治以清肝降火，方用龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙丸加減。藥用丹皮、焦山梔等清瀉肝火；癥見情緒低落，郁郁寡歡，情緒不寧，胸脅脹滿或竄痛，喜太息，女子月經不調，舌淡紅、苔薄白，脈弦，當屬肝氣郁結，治以疏肝理氣，方用逍遙散加減，藥用郁金、柴胡、香櫞、佛手、玫瑰花等疏理肝氣；癥見五心煩熱，脅痛目澀，面部烘熱，夜間盜汗，虛煩不眠，骨蒸夢遺，或面白無華，目糊，婦女月經量少、色淡，甚則經閉，舌淡紅、苔薄凈，脈弦細，當屬肝陰肝血不足，治以柔肝養血，多用生地、麥冬、山萸肉、白芍、當歸等。

2 兼顧心腎

心主神明，統領人的一切神志活動，《素問·靈蘭秘典篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”肝失疏泄，氣機不暢，郁久化熱，母病及子，火熱上延，擾亂心神。心神失安，則心中煩熱，夜寐不安，語言錯亂，哭笑無常。心神失養，則精神恍惚，膽小性怯，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常；對于情志病中伴有心神欠安的患者，王師多使用安神類的藥物，如酸棗仁、大棗養心安神，淡竹葉、蓮子心清心安神，龍齒等重鎮安神。

腎為先天之本，腎精生髓，滋養髓腦。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，藏泄互用。情志病病程日久，肝火妄動，子病及母，下劫腎陰，腎陰不足，則眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢。久則損精，腎精虧虛，髓海化生不足，元神失養，神機不用，則腦髓功能異常，出現精神不振，記憶力下降等癥狀。王師或扶正培元，或補腎益精，藥用枸杞子、女貞子、菟絲子、斷續等。

3 重視脾胃

脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，在志為思。王師在治療情志病時，尤注重脾胃功能。情志生于五臟，五臟依賴脾胃運化的水谷精微滋養，因此脾胃病則五臟失養，情志異常。同樣情志太過傷于五臟，最終也會傷及脾胃，引起脾胃功能異常，氣血生化無源，百病由生。《金匱要略》言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，情志過極最易傷肝，肝之病，最易傳脾，木乘脾土，肝脾不和，則有肝郁脾虛，肝氣乘脾，脾壅肝郁。脾胃功能受損反過來也會加重肝病。脾胃虛弱，運化無力，食滯胃腸則生食郁，水濕不化則生濕郁，聚液成痰則生痰郁[2]。痰濕郁于胸中，則有胸悶氣急，心煩不寐等痰蒙清竅的表現。

王師治療情志病，在調肝的同時，多并用健脾運脾、和胃理氣等方法。癥見脅下脹痛不適，腹痛即欲臨廁，便后痛減等，屬肝氣乘脾證，治以瀉肝補脾，方用痛瀉要方[3]加減；癥見脅肋脹滿，情緒抑郁或喜太息，胃脘痞滿，食后加重，納差、便溏等，屬肝郁脾虛證，治以疏肝解郁，健脾和胃，方用逍遙散加減；癥見情緒抑郁，脘腹脹滿，大便粘滯不爽，納差等，屬脾壅肝郁證，治以運脾疏肝，祛痰化濕，方用香蘇飲合平胃散加減。王師顧護脾胃，在用藥時注意切不可傷及脾胃，常叮囑患者三餐定時定量，細嚼慢咽，八分飽，不可過食刺激之品。

4 病案舉隅

4.1 郁證案：患者何某，男性，43歲。就診于2016年7月。患者自覺“焦慮狀態”，平素急躁易怒，過分擔憂，思慮較多，晝日疲乏，寐劣易醒，夜間恐懼感，少神，少氣懶言，腰膝酸軟，進食寒涼之物后胃脘不適，舌淡、苔薄黃，脈細滑。診斷：郁證，證屬肝旺擾神，肝腎兩虛，治以滋水清肝，健脾益腎，寧心安神，方用滋水清肝飲合酸棗仁湯加減，藥用：生地、茯苓、澤瀉、山萸肉、炒酸棗仁各15g，山藥30g，柴胡、丹皮、川芎、焦山梔各9g，當歸12g，知母、石菖蒲各10g。14劑。2周后復診，精神轉佳，大便稀溏，改為炒丹皮、炒柴胡、炒川芎，去知母，加遠志12，龍齒30g，仙靈脾20g。再進14劑后復診，藥后寐劣有減，精神轉佳，偶有頭暈及心神不寧，遂守方再進。

按語：患者平素急躁易怒，肝陽上亢，擾亂心神，神不守舍致不寐；肝氣乘脾，脾胃虛弱致不能耐受生冷；久病傷腎，腎氣不足，則少氣懶言，腰膝酸軟。方用滋水清肝飲滋陰養血，清熱疏肝，酸棗仁湯養血安神，清熱除煩。其中川芎行氣開郁，知母滋陰潤燥除煩，加用石菖蒲化濕開胃，因知母寒涼易敗脾胃，復診時減去，加遠志、龍齒寧心安神，仙靈脾補腎填精。諸藥合用，滋水清肝，健脾益腎，寧心安神。

4.2 不寐案：患者郭某，女，32歲。就診于2017年4月。患者平素易怒，情緒波動時胃痛連及背部，且有胃緊張感，口干，口有異味，食后胃脘痞塞，運動后緩解，夜間寐劣，睡眠淺，不易入睡，夢擾，月經偶準，時有后延，末次月經4月8日，大便不暢，有時偏干，苔黃糙、舌紅嫩，脈細。診斷：不寐，證屬肝胃郁熱證，治以清肝和胃，消痞安神。方用：柴郁二陳湯合丹梔逍遙散加減，藥用：柴胡、半夏、丹皮、焦山梔各9g，郁金、當歸、赤芍、生白術各12g，陳皮、佛手各10g，炒川連、玫瑰花各3g，吳萸1.5g，茯苓、酸棗仁各15g，蒲公英30g。7劑。1周后復診，藥后寐劣較前減輕，更衣日行2次，較前通暢，口臭有減，偶有噯氣，遂守方再進。

按語：患者肝氣郁滯，郁久化熱，熱擾心神，則情緒易波動，急躁易怒；肝氣橫逆侵犯中焦，則胃痛不適連及背部，胃有郁熱，則口干，大便不暢。方用自擬柴郁二陳湯清疏和胃，丹梔逍遙散養血健脾，疏肝清熱，同時加入玫瑰花疏肝而不傷脾，酸棗仁養心安神，蒲公英瀉火解毒。諸藥合用，清肝胃郁熱，寧心安神，心神得舒。

4.3 癲證案：患者劉某，男，30歲。就診于2017年3月。患者情緒低落，上腹部脹滿不適2～3年，每于心情不暢時明顯，形體消瘦，疲乏無力，四肢冷感，寐劣多夢，晨起疲勞，納呆，口干，口氣重，食后噯氣，大便稍溏，粘滯不爽，通而不暢，舌紅、苔黃，脈略弦數。診斷：癲證，證屬脾壅肝郁證，治以疏肝解郁，運脾化濁，方用逍遙散合平胃散再加半夏瀉心湯化裁。藥用：柴胡9g，陳皮10g，當歸、白芍、白術、炒黃芩、蒼術、川樸、制半夏各12g，茯苓15g，甘草、木香各6g，炒黃連、陽春砂各5g，炮姜炭3g。14劑。2周后復診，患者精神轉佳，上腹部脹滿較前緩解，仍有便溏，遂改為炒當歸12g，炒木香6g。再2周后復診，大便較前明顯好轉，遂守方再進。

按語：本案患者因肝郁乘脾，脾虛運化失常，聚濕生痰，痰濕困阻脾胃，則乏力納呆，大便稀溏，粘滯不爽，通而不暢。王師在疏肝同時必佐以養肝之品，以防肝氣疏泄太過，故予逍遙散疏肝解郁，養血調肝健脾，予平胃散燥濕運脾，行氣和中，再加半夏瀉心湯化裁，消痞散結，泄熱除滿，又以木香增加行氣健脾之功效，陽春砂增加化濕和胃之功效。諸藥合用，以期疏肝解郁，運脾化濁。

5 結語

情志病常由七情過極引起，為五臟所主。王師認為一切情志皆與肝相關，以脾胃為本，以五臟為基礎，是以清泄肝火、疏理肝氣、柔肝養血、運脾和胃、補脾益腎、寧心安神。王師在用藥治療情志病的同時，還注重疏導，言語安慰患者，指導患者轉移注意力，建議患者適當的活動。如此身心兼顧，故能在治療情志病上取得好的療效。

[1]岳廣欣,黃啟福,陳家旭,等.七情發生與五臟功能調節[J].中華中醫藥雜志,2007,22(9)：585-588.

[2]陳偉杰,江松平,郭倩.略論朱丹溪六郁學說[J].江蘇中醫藥,2015,47(9)：12-13.

[3]陳永燦.簡易名方臨證備要［M］.北京：人民衛生出版社，2016：600-605.