醫(yī)療保險統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用分析

佘暉

摘 要：醫(yī)療保險制度的建立是為了滿足人們的醫(yī)療基本需求，同時醫(yī)療保險也兼顧著平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源和減少資源浪費的功能。作為醫(yī)療保險管理機構(gòu)要不斷地加強對醫(yī)保系統(tǒng)的管理，既要在參保人員產(chǎn)生疾病的時候保障人們的就醫(yī)需求，又要控制醫(yī)療保險基金的惡性增長。確保整個醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行。本文主要對統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用進行了分析，探究了統(tǒng)計工作在醫(yī)保收支平衡方面起到的作用。

關(guān)鍵詞：統(tǒng)計工作；醫(yī)保管理；應(yīng)用分析

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示的監(jiān)督作用

在實際的醫(yī)療工作管理過程中，對于醫(yī)保的收支狀況、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保完成量狀況以及單一疾病的醫(yī)療結(jié)算支出狀況等進行統(tǒng)計分析后作出公示，這樣做的目的是為了加強社會力量對醫(yī)保收支情況的監(jiān)督力度，也是強化醫(yī)保透明度的有效途徑，這樣可以在各個醫(yī)保定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間展開良性的競爭，對參保人員的就醫(yī)傾向也起到了很好的引導(dǎo)作用，對參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益起到了很好的保護作用。

為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

一般情況下，取得醫(yī)保定點權(quán)利的醫(yī)院與醫(yī)保的管理結(jié)構(gòu)之間都會簽訂《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理協(xié)議》，這樣才有利于醫(yī)保的管理。

要做到對醫(yī)保定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)的協(xié)議合理管理，就要及時對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度的協(xié)議運行狀況進行全面的分析和統(tǒng)計，對在統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)的問題和情況進行及時糾正和完善，并不斷地對協(xié)議的內(nèi)容進行完善，通過以上的過程就可以在醫(yī)保定點機構(gòu)確定下一步的管理重點工作。對于定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)算機制要進行嚴格、公開、科學(xué)的管理和控制，對定點了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行有效的規(guī)范，這樣才能達到降低參保人員負擔、有效控制醫(yī)療費用支出的目的。對于醫(yī)療保險“低耗、高效、質(zhì)優(yōu)”的管理目標的實現(xiàn)也有非常積極的作用[1]。

為醫(yī)保基金的健康運行提供預(yù)警

醫(yī)保統(tǒng)計工作在日常的工作中要做到嚴格審核、實時監(jiān)控，同時也要做好對醫(yī)保財務(wù)收支情況的統(tǒng)計工作，對醫(yī)保基金的收支狀況、參保人員的疾病類型、發(fā)病的群體、發(fā)病時間、病種等，通過定期的統(tǒng)計分析，來對醫(yī)保基金的收支走勢以及動態(tài)的變化情況等進行全面的分析統(tǒng)計，定期的統(tǒng)計可以是按季度進行，也可以是分半年或者是全年來進行。通過統(tǒng)計分析后對醫(yī)保基金的收支情況進行預(yù)警，針對預(yù)警情況，醫(yī)保管理機構(gòu)可以采取相應(yīng)的做法來化解醫(yī)保基金出現(xiàn)的風(fēng)險情況。

為醫(yī)療保險政策與決策的制定提供科學(xué)的依據(jù)

通過對醫(yī)保基金收支情況的統(tǒng)計分析，可以讓醫(yī)保管理機構(gòu)對現(xiàn)階段醫(yī)保政策的運行情況以及醫(yī)保的收支情況、醫(yī)保工作的開展情況等進行及時準確的把握。統(tǒng)計分析的結(jié)果就是醫(yī)保管理機構(gòu)確定下一步工作重點以及開展監(jiān)督工作的主要依據(jù)，這種通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析，能夠為政策的制定提供依據(jù)，能夠充分保證醫(yī)保管理工作以及醫(yī)保行為的規(guī)范。

醫(yī)保基金統(tǒng)計分析的重點

在整個醫(yī)保基金的統(tǒng)計分析中，最核心的內(nèi)容就是加強對醫(yī)保收支情況的統(tǒng)計分析。這樣醫(yī)保管理者就可以通過統(tǒng)計分析的結(jié)果，對醫(yī)保政策的實施做出相應(yīng)的調(diào)整和應(yīng)對措施，這樣才能確保醫(yī)保基金的健康持續(xù)地增長，同時也能夠達到控制支出的目的。

醫(yī)保基金收繳情況的分析

醫(yī)保的收繳情況分析主要是對醫(yī)保參保人員中參保人數(shù)、普通居民人數(shù)（包括未成年人、在校大學(xué)生以及成年人）、醫(yī)保收繳基數(shù)、醫(yī)保的收繳率、統(tǒng)賬比例等數(shù)據(jù)的分析，通過對以上各個數(shù)據(jù)的全面統(tǒng)計分析，就可以分析出醫(yī)保基金是否處于健康、科學(xué)的收繳模式下，在當前的收繳模式下是否可以實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，同時還可以通過數(shù)據(jù)來研究有哪些可以輕易實現(xiàn)的醫(yī)保增長途徑以及空間，在分析過程中還要找出制約醫(yī)保基金收繳的因素以及對醫(yī)保收繳有積極作用的因素。根據(jù)分析采取合理的措施來促進醫(yī)保基金的穩(wěn)定增長。

醫(yī)保基金支出分析

第一，參保人員在醫(yī)保定點藥店的消費分析。對參保人員在醫(yī)保定點藥店的消費分析，就要對參保人員的常見的發(fā)病類型、發(fā)病群體、發(fā)病時間以及藥品消費的負擔水平等幾個方面來進行統(tǒng)計和分析，對參保人員的醫(yī)保個人賬戶的利用率進行分析就可以掌握消費較高的醫(yī)保人員的群體分布，針對這樣醫(yī)保個人賬戶的金額積累程度適當?shù)卣{(diào)整醫(yī)保政策，讓醫(yī)保能夠保證各個群體的實際使用率。

第二，門診大病費用分析。主要是對參保群體在不同等級的醫(yī)療結(jié)構(gòu)進行就診情況的分析，對參保人的病因、病種費用支出等進行統(tǒng)計分析。

第三，住院費用分析。主要是針對不同的參保人群以及不同等級的醫(yī)療機構(gòu)進行費用支出、費用構(gòu)成以及住院人次、人數(shù)、平均消費等情況的統(tǒng)計分析。其中異地就醫(yī)的情況按照轉(zhuǎn)院就診、異地居住等大類來進行統(tǒng)計分析[2]。

加強醫(yī)保統(tǒng)計工作的措施

醫(yī)保統(tǒng)計工作在實際的醫(yī)保管理工作中起到了十分重要的作用，因此在實際的醫(yī)保統(tǒng)計工作中要不斷加強對醫(yī)保統(tǒng)計工作人員的業(yè)務(wù)、政策培訓(xùn)，定期開展業(yè)務(wù)以及理論知識的培訓(xùn)。同時也要加強對全國醫(yī)保統(tǒng)計的調(diào)查，結(jié)合實際的情況，建立科學(xué)合理的醫(yī)保統(tǒng)計體系，努力提高醫(yī)保統(tǒng)計水平，加強對醫(yī)保管理的預(yù)警，這樣才能使醫(yī)保統(tǒng)計工作在新時代下很好適應(yīng)醫(yī)保管理工作的發(fā)展。

（作者單位：山東省濱州市無棣縣居民醫(yī)療保險管理服務(wù)中心）

【參考文獻】

[1]黎彩霞. 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用分析[J]. 經(jīng)濟師，2017（10）.

[2]王蓓華. 統(tǒng)計信息科在醫(yī)院管理中的地位和作用[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000（01）.