一例肝惡性腫瘤切除術后介入治療聯合PD1、沙利度胺治療個案的護理經驗

林景熠 程柳

【摘 要】目的：近年來程序死亡分子（programmed death-1，PD1）/PD1配體（PD1 ligand，PD-L1）抑制劑在黑色素瘤的治療中取得了突破性進展，并迅速應用到其他類型腫瘤，其中包括肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤、泌尿系統腫瘤以及骨髓瘤和淋巴瘤等多種惡性腫瘤，許多臨床試驗證明了PD1/PD-L1治療可顯著改善癌癥患者生存期[1]。研究顯示[2]，抗PD1通路治療的有效性及近期的安全性，遠期副反應（特別是遠期慢性組織器官的免疫損傷）及自身免疫疾病影響尚不清楚，護理個案中出現不同程度的不良反應，現將護理經驗整理分享，以利于在使用PD1治療肝癌患者結合沙利度胺用藥的過程中出現的不良反應給予更好的護理，減少病痛，增強患者治療的信心，提升護理質量。

【關鍵詞】程序死亡分子配體1；沙利度胺；護理

【中圖分類號】R55.46 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

原發性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發病率為全球第5位，死亡率為癌癥相關死亡的第三位。我國是肝癌大國，肝癌患者占全球的55%，雖然數十年來肝癌的手術治療取得了進展，但多數病人就診時已發展至進展期或遠處轉移，已經失去了手術機會而難以達到理想療效，預后極差。近年來，隨著對有創手術以及細胞毒（放、化療）治療的副作用、局限性認識不斷深入，微創以及免疫治療日益得到重視和更多的臨床應用，以期通過更小的創傷或調動、調節人體自身的免疫系統來達到以往常規治療相近或更好的效果。程序死亡分子（PD1）是CD28家族的一種Ⅰ型跨膜蛋白，表達在人類的T細胞、B細胞、巨噬細胞表面，向激活的T細胞提供抑制信號；PD-L是PD1的配體，包括PD-L1、PD-L2，是B7家族的細胞表面Ⅰ型跨膜蛋白，作為一種重要的免疫抑制分子，表達在腫瘤細胞表面的PD-L1，與腫瘤微環境中浸潤的T細胞表面PD1結合，下調腫瘤特異性T細胞活性，或滅火T細胞，阻斷免疫應答，使腫瘤細胞產生免疫逃逸，以致于集體免疫功能減弱甚至不能對腫瘤細胞進行攻擊和殺傷[3-5]。目前研究顯示PD1治療療效取得顯著效果，PD-1/PD-L1抗體總體安全性良好，藥物相關不良事件總體發生率40%左右，3級以上不良事件率6%—14%，藥物相關死亡罕見，主要死因為藥物相關性肺炎[6]。常見的不良反應在皮膚表現為瘙癢、紅斑、斑疹、色素異常；胃腸道表現為腹瀉、結腸炎、腹痛；內分泌表現為甲狀腺、垂體及腎上腺功能的異常；肝臟可有轉氨酶升高和肝炎；呼吸系統表現為肺炎和肺水腫。現將此例患者治療護理經驗分享如下。

1 資料

一般資料

吳某，女，61歲，肝占位性病變，2016年10月23日入我院，

2016年11月2日于我院行肝右前葉切除，膽囊切除，淋巴結清掃、肝囊腫去頂引流術，術中病理提示肝細胞肝癌伴壞死，中分化，腹膜后淋巴結見腫瘤細胞巢片狀、梁索狀生長，胞漿較寬，透明，伴大片壞死。出院后于2016年12月23日于我院行肝右動脈腫瘤栓塞化療術，術后恢復良好。復查發現肝癌術后肋骨轉移，2017年6月5日行右側第三肋骨部分切除術，術后恢復良好。后腫瘤指標上升，結合上腹部增強核磁提示病情進展，于2017年8月28日行肝動脈化療栓塞術，術后上腹部CT提示肝內腫瘤大部分液化壞死，目前患者腫瘤標記物持續下降，證實介入治療有效。鑒于術后10-14天為腫瘤壞死后免疫激活最高峰，而PD1可以增強免疫應答]，因此給予PD1治療。患者第一次PD1治療后出現發熱達38.7℃，對癥治療后緩解。2017年9月28日輸注PD1。9月29日上腹部增強核磁提示肝內腫瘤壞死良好，腫瘤指標繼續下降，治療有效。全身骨掃描提示右髂骨骨轉移，給予唑來磷酸治療，暫無不良反應。2017年10月12日，訴瘙癢1周，皮疹起自頂部，起病后皮疹逐漸加重，現頭頸部、胸背部及上肢呈發疹樣片狀分布的紅疹及斑丘疹，表面中度鱗屑，自述起疹前口服沙利度胺1周。給予口服撲爾敏片外用潤膚產品對癥治療后好轉。分別于10月24日給予輸注PD1治療。10月30號給予PD1輸注，病情平穩。11月18日PD1治療。最后一次PD1輸液治療后患者出現腹瀉，給予蒙脫石散口服對癥治療后癥狀緩解。12月14日檢查發現肝內新出現多發結節，多發腫大淋巴結，于12月15日行肝動脈化療栓塞術，術后3日，惡心、腹脹，未排便，給予灌腸、止吐對癥治療后好轉。

2 護理問題及護理措施

2.1 發熱 發熱屬治療不良反應其一，但也是積極現象，說明治療激發了自身免疫系統。在體溫38.5以下均可以耐受，大于38.5給予對癥退熱治療。向患者及家屬交代發熱為正向治療后反應，患者及家屬表示接受，理解，在發生發熱后能夠有效調節自身適應能力。當高于38.5時，給予患者退熱對癥處置，有效緩解高熱給患者帶來的不適程度，正確得當的管理高熱，是對治療效果及患者自身狀態的更好的護理，而不是盲目退熱，提倡用藥后適度發熱，更有效的激發免疫系統的活躍性。

2.2 皮疹 患者在第二次PD1輸液治療后，出院回家結合口服沙利度胺后出現皮膚紅疹，皮疹起自頂部，后逐漸加重，頭頸部、胸背部及上肢呈發疹樣片狀分布的紅疹及斑丘疹，表面中度鱗屑。沙利度胺副作用其中包含過敏、皮疹等，PD1的常見不良反應在皮膚表現為瘙癢、紅斑、斑疹、色素異常；胃腸道表現為腹瀉、結腸炎、腹痛；內分泌表現為甲狀腺、垂體及腎上腺功能異常；肝臟可有轉氨酶升高和肝炎；呼吸系統表現為肺炎和肺水腫。結合兩種藥物的不良反應，考慮此次皮疹可能由兩藥聯合使用導致的皮膚不良反應。結合藥物宣教，講解藥物可能存在的不良反應，患者可接受，心理接受良好，同時給予患者賽膚潤涂抹皮疹部位，觀察效果。賽膚潤的主要功效可以防止皮膚干燥、皸裂、瘙癢、淡化色素，鞏固表皮屏障，還能加快膚細胞修復，增強皮膚的抵抗力。患者訴皮疹自頭頂頭皮處開始，頭皮是神經末梢，頭皮的神經傳遞可迅速到達大腦，故指導患者將賽膚潤涂抹至頭皮瘙癢處，治愈頭皮敏感，可有效降低全身過敏樣信號傳遞。使用賽膚潤第一天，患者訴瘙癢感減弱，片狀紅疹范圍縮小，第二天紅疹漸退，頭皮瘙癢有效控制，連續使用5天后全身過敏樣癥狀已基本改善，經驗證實賽膚潤對皮膚瘙癢過敏癥狀的護理有效。患者焦慮的心情明顯降低。

2.3 腹瀉 患者在第四次PD1治療后，發生腹瀉癥狀，腹瀉1日，護理人員告知醫生后給予口服蒙脫石散對癥治療，癥狀緩解。PD1不良反應也有胃腸道的反應，其中包含腹瀉。另外，肝臟與腸道在解剖和功能上存在廣泛而密切的聯系，構成“腸肝軸”。肝臟疾病時，腸道血供及免疫狀態等也明顯受影響，腸道微環境發生改變，影響腸道微生態平衡狀態，導致菌群失衡。目前許多研究指出腸道菌群失衡參與肝臟疾病各種并發癥的發生發展。肝臟疾病導致腸道菌群失衡和集體免疫功能低下導致腸道細菌移位，腸道細菌或其產物過腸壁進入腸系膜淋巴結，繼而進入機體循環。腸道細菌移位可引起腸道局部乃至全身免疫異常，刺激機體過量產生各種炎癥因子。腸道細菌移位除了直接導致細菌感染發生之外，還會激發全身炎癥反應，影響機體血流狀態，誘發肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥的發生發展。故給予患者心理疏導，講解保持腸道穩態對疾病治療及長期健康的重要性，指導患者養成良好的生活習慣，少吃多餐，飯吃七分飽，忌暴飲暴食，戒食辛辣刺激食物，不吃過酸、冷等刺激性強的食物，不飲酒，少飲濃茶、咖啡，多吃素菜和粗纖維食品如芹菜、香菇等。同時給予患者口服我院營養科維樂夫膳食纖維調理腸道菌群狀態，保證腸道的菌群穩態。膳食纖維可三倍增殖有益菌，增強腸粘膜屏障，促進腸功能及早恢復。后患者再未出現腹瀉癥狀，并主訴食欲得到改善。

2.4 心理護理 癌癥本身就會給病人帶來巨大的精神壓力，它不僅影響一個人的正常生活，也危害其家庭，不僅破壞機體正常功能，也可造成身體形象的改變，以及病人在家庭、社會工作中角色的轉換，加重了恐懼、憤怒、抑郁、絕望等情緒反應，這些消極負面情緒度對機體免疫功能有抑制作用，可某種程度上致使癌細胞活躍，腫瘤發展。因此，給予患者心理疏導，心理支持可幫助建立積極的情緒，鍛煉堅強的意志和對生活的希望。護理過程中發現治療的并發癥、藥物的副作用、家庭成員的照護支持、病室的環境舒適度都是影響患者心理情緒的因素，故護理可以做到的是盡可能保證住院環境、病房環境的安靜、整潔、明亮等舒適度，做好與病患家屬的交流，使之鼓勵、支持患者，陪伴是對患者的最大鼓舞與支撐，并保持家屬的心理良好的狀態，不焦不燥，保持情緒平穩；另排護理人員心理輔導班，與患者及家屬講解藥物的作用、副作用，治療后可能出現的不良反應，充分建立信任感，使患者充分了解治療的過程，在心理上做好各種應激改變的心理調適，保持愉悅的心情。在陽光溫和的天氣，鼓勵患者于病區陽光充足的休息場地曬太陽，接受光明、溫度，可有效緩解焦慮與不。此例患者反復入院接受PD1治療，與病區護理人員成為好朋友，每次入院心情舒暢，不良反應都能在短時間內得到有效改善，心理支持度高。使用Beck 抑郁量表（BDI）測評：該量表包括 20 個條目，信度為0.89。各項均采用0～3分4級評分法，癥狀越輕分值越小。評分0～9分為正常，10～29分為輕度抑郁，30分以上為重度抑郁，分數越高證明抑郁程度越高。該患者第一次入院時抑郁量表調查得分26分，出院調查13分，第二次之后的住院期間的入院及出院前的抑郁量表測得得分均在9分以下，證實心理支持有效。

3 結論

腫瘤免疫療法是21世紀腫瘤治療領域中最具前景也是最重要的成果之一，被《Science》評為2013年十大科學突破只首。但PD-1/PD-L1通路信號轉導機制及與其他致瘤途徑相互作用等方面的研究仍處于早期階段，日后通過對腫瘤微環境中具有療效預測作用的生物標記物的檢測可以篩選出適宜人群，避免盲、擴大的免疫治療，避免不必要的毒副反應，更有效率的應用PD1/PD-L1治療。從而實現免疫生物療法的個體化精準定制。精準醫學的概念與技術的發展，必將帶動肝癌免疫生物治療的個體化定制。

通過對此例患者經過1次手術切除術后，1次TACE治療，4次PD1治療聯合口服沙利度胺治療的護理過程，回顧總結治療方案有效控制了疾病發展，腫瘤標記物指標得到有效控制。在PD1結合其他藥物治療的過程中，每個個體表達出的不良反應均有差異，針對此例患者出現的發熱、過敏、胃腸道反應，給予個體化的護理方案，結合心理干預，有效控制不良反應，增強患者治療信心，保持積極的治療態度，

同時可以延長肝癌術后存活期。提高了治療效果及護理質量，也得到了患者高度就醫認同感。在未來PD-1/PD-L1的免疫療法的研究發展的同時，不斷總結積累護理問題，將同步配合精準治療給予高質量個性化護理方案，更是醫護配合提高患者治療效果的佳選。

參考文獻

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