格氏鏈球菌致感染性心內膜炎1例

董利森， 解沛濤

作者單位： 鄂爾多斯市中心醫院藥劑科，內蒙古鄂爾多斯 017000。

感染性心內膜炎（ infective endocarditis，IE）是一種少見的感染性疾病，年發病率為2/10萬～15/10萬[1]。其中，自然瓣膜的細菌性心內膜炎的常見致病菌有鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌等。近年，草綠色鏈球菌所致IE下降[2]，但仍是其重要病原菌。現將我院收治并治愈的1例由罕見格氏鏈球菌致IE患者報道如下，并結合國內外相關文獻進行復習。

1 臨床資料

1.1 臨床癥狀

患者女，57歲。2018年2月24日因“發現血糖增高7年，厭食5個月”入院。患者5個月前自行減肥，厭食5個月，近3個月出現精神、飲食差，乏力等不適。近3 d出現不明原因畏寒，輕微寒戰，未監測體溫。無心悸、氣短，無胸痛、無咳嗽等不適。高血壓病史20年，糖尿病病史7年，現血壓、血糖控制可。2000年曾行膽結石手術。近5年無靜脈用藥史，無住院史。入院體格檢查：T 36.2 ℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 96/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，言語流利，營養中等，體質量指數（BMI）=25.91 kg/m2，皮膚黏膜無黃染，未見出血點、皮膚瘀斑，肢端未見Osler結節（Osler's node）。結膜無蒼白，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大，心率86次/min，心律齊，未聞及心包摩擦音，各心臟瓣膜區未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/min，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常，10 g尼龍絲試驗陰性，震動感正常，溫度感正常，病理反射未引出。入院血糖：5.2 mmol/L。擬診“①2型糖尿病；②高血壓病3級（極高危）；③乏力原因待查”收入內分泌科。

1.2 實驗室及影像學檢查

血常規：白細胞9.49×109/L，中性粒細胞占0.808，紅細胞3.65×1012/L，血紅蛋白92.00 g/ L，血小板260×109/L，超敏C反應蛋白（CRP）52.11 mg/L；紅細胞沉降率54 mm/ h；白介素6（IL-6）95.62 pg/mL，降鈣素原（PCT）0.49 ng/ mL；尿常規：尿糖-，尿蛋白±，亞硝酸鹽-，潛血1+，白細胞4.19/HPF，紅細胞13.07/ HPF；糖化血紅蛋白6.4%；腦鈉肽627.1 pg/ mL。肝腎功能、電解質、糞便常規、甲狀腺功能5項、多種腫瘤標志物正常；感染4項、丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV均陰性。

入院心電圖正常。2018年2月25日胸部+全腹CT示：①冠狀動脈鈣化；②膽囊切除術后改變；③脾內不規則低密度影，提示脾梗死可能。

1.3 細菌學檢查

患者入院當日（2月24日）下午，突然出現不明原因發熱，伴寒戰，T 39.9 ℃，立即留取2套血培養，2月28日需氧血培養分離出格氏鏈球菌，藥敏試驗對頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素、氨芐西林敏感，青霉素G中介，紅霉素、克林霉素耐藥。厭氧血培養與需氧血培養細菌及藥敏結果完全相同。3月3日、10日血培養未見細菌生長。

1.4 治療及轉歸

由于患者入院當日出現高熱，伴精神意識差，無胸悶、氣短，無心悸等不適。給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g/8 h靜脈滴注抗感染治療。2月26日患者精神意識好轉，仍發熱，T 38.4 ℃，無其他不適。2月27日癥狀好轉，無發熱，乏力癥狀稍緩解。3月3日經胸心臟彩超示心臟各腔室內徑正常，運動未見明顯減低及不協調，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面不光滑，隱約可見2個贅生物，瓣口收縮期可見中等量返流信號，余各瓣膜形態、結構、啟閉、回聲正常。提示二尖瓣前葉增厚并表面不光滑，二尖瓣中度返流，贅生物形成可能。診斷考慮IE、脾梗死。抗菌藥物調整為注射用頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d靜脈滴注，患者精神、飲食可，無發熱，乏力癥狀改善。3月7日患者再次出現發熱，T 38.1 ℃，加用阿米卡星注射液0.8 g/d靜脈滴注聯合抗感染治療。

患者經抗感染治療，3月8日起未再出現發熱，無胸悶、氣短，無心悸等不適，乏力癥狀逐漸好轉，復查血常規、CRP、PCT、IL-6正常。3月10日復查經胸心臟彩超示心臟各腔室內徑正常，運動未見明顯減低及不協調，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面不光滑，隱約可見一個贅生物，彩色多普勒超聲（CDFI）示二尖瓣瓣口收縮期可見中等量返流信號，余各瓣膜形態、結構、啟閉、回聲正常。提示二尖瓣前葉增厚并表面不光滑，二尖瓣中度返流，贅生物形成可能，與前次對比稍有改善。3月13日患者回當地醫院繼續治療，抗感染方案不變；3月25日血培養陰性，復查心臟彩超示心臟各腔室內徑正常，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面略粗糙，未見贅生物形成，CDFI示二尖瓣瓣口收縮期可見中等量返流信號。提示二尖瓣前葉增厚并表面略粗糙，二尖瓣中度返流，未見贅生物。患者癥狀好轉，無發熱、乏力，精神飲食可，抗感染治療35 d后停用抗菌藥物，患者出院。停藥1周回訪，患者無不適。

2 討論

格氏鏈球菌屬于α溶血鏈球菌，常定植于人的口腔、皮膚、腸道、上呼吸道及陰道，為條件致病菌，致病力低。格氏鏈球菌于侵襲性細菌感染中罕見，如IE、化膿性關節炎以及自發性腹膜炎等[2-4]，國內外文獻多為個案報道[2，4-6]。Dadon等[4]回顧分析了格式鏈球菌致感染確診的15例患者中，包含IE 11例（含2例合并椎關節感染患者）、壞死性筋膜炎1例、胸骨感染1例、化膿性關節炎1例和肺炎1例。主要基礎疾病有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房纖顫、陳舊性腦梗死。多數患者既往有IE病史、心臟手術（室間隔缺損修補術、主動脈瓣置換術以及二尖瓣修補術等）、牙科手術及口腔侵襲性操作手術史、關節置換術等，部分患者還存在較差的口腔衛生狀況、牙齒松動、關節疼痛等表現。出現感染癥狀多表現發熱、乏力等不適。本文報道病例既往無牙齒、骨及心臟等侵襲性操作。入院僅發熱、寒戰、乏力等不適，合并2型糖尿病、高血壓，且近5個月開始減肥，出現厭食表現，體重下降明顯，導致免疫功能低下，不排除口咽部以及腸道菌群移位導致患者出現IE，提示為格氏鏈球菌感染的主要宿主原因。患者全腹CT示脾梗死，原因不明確，不除外心臟瓣膜贅生物脫落后形成栓子，經體循環到達脾臟導致缺血或梗死，血培養結果為格氏鏈球菌，經胸心臟彩超提示贅生物形成可能，考慮為IE。

目前，國內外指南均沒有針對格氏鏈球菌致IE的治療方案，多參考草綠色鏈球菌感染的治療原則，對于青霉素敏感菌可選擇β內酰胺類（如青霉素、頭孢曲松）單用或聯合氨基糖苷類（如慶大霉素）等，療程在4～6周[7-8]；對于青霉素耐藥菌株可選擇萬古霉素、利奈唑胺聯合慶大霉素，療程4～6周。國外文獻報道[4]，對11例格氏鏈球菌致IE患者通過青霉素單用或聯合慶大霉素、頭孢曲松6周治療后完全治愈。結合該患者藥敏結果，青霉素G中介，應首選頭孢曲松2 g 2次/d聯合慶大霉素3 mg/kg，1次/d治療，但患者初始經驗性給予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉治療癥狀好轉，結合藥敏結果抗菌藥物調整為頭孢曲松2 g，2 次 / d，單獨使用頭孢曲松4 d，由于患者出現發熱，聯合阿米卡星0.8 g/d，之后患者癥狀好轉。抗菌藥物治療5周，血液細菌培養轉陰，心臟彩超示贅生物消失，患者使用頭孢曲松聯合阿米卡星治療有 效。

本案例旨在提高臨床對格氏鏈球菌致IE的認識，對于上述免疫低下的易感人群出現發熱、寒戰、乏力等情況，既往有口腔、心臟、骨關節等侵襲性操作，以及其他易致菌群移位的患者需要考慮IE的可能，對不明原因的肺臟、腦、心臟、腎臟或脾臟缺血或梗死，需要引起重視，必要時行血培養、心臟彩超以及經食道心臟彩超，及早診斷、及早治療。