麻疹

劉張 蘇久輝

（1.大連醫科大學附屬第一醫院兒科，大連116011；2.大連醫科大學第一臨床學院五年制）

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，常于冬春季流行，病毒主要通過飛沫傳播，傳染性強，6個月～5歲小兒易發，以發熱、上呼吸道炎、結膜炎、口腔麻疹黏膜斑[又稱柯氏斑(Koplik’s spots)]、全身斑丘疹及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征，年幼體弱患兒易并發肺炎，病后可獲得終身免疫。過去本病每2～3年常有一次大流行，目前，我國普遍使用自制的麻疹減毒活疫苗對兒童進行計劃免疫，其發病率已明顯降低。

1 病原學

麻疹病毒屬副黏病毒科，為單股負鏈RNA病毒，呈球形顆粒，直徑約100～250 nm，有6種結構蛋白，人是唯一宿主。患者在前驅期和出疹期內，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒。在人胚胎或猴腎組織中培養5～10 d時，細胞出現病理改變，可見多核巨細胞伴核內嗜酸性包涵體。麻疹病毒只有一個血清型，抗原性穩定。麻疹病毒在外界的生存力較低，抵抗力不強，對干燥、日光、高溫均敏感，紫外線、過氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等對麻疹病毒均有殺滅作用，但在低溫中能長期存活。隨飛沫排出的病毒在室內可存活至少32 h，但在流通的空氣中或陽光下0.5 h即失去活力。

2 流行病學

麻疹患者是本病唯一的傳染源，患兒從接觸麻疹后7 d至出疹后5 d均具有傳染性，如有并發癥傳染性可延長至出疹后10 d。病毒存在于眼結膜、鼻、口、咽和氣管等分泌物中，通過噴嚏、咳嗽和說話等由飛沫傳播。本病傳染性極強，易感者接觸后90%以上均發病，過去在城市中每2～3年流行一次，l～5歲小兒發病率最高。麻疹減毒活疫苗使用后，發病率已下降，但因免疫力不持久，故發病年齡后移。目前，發病者在未接受疫苗的學齡前兒童、免疫失敗的十幾歲兒童和青年人中多見，甚至可形成社區內流行。嬰兒可從胎盤得到母親抗體，生后4～6個月內有被動免疫力，以后逐漸消失；雖然絕大部分嬰兒在9個月時血內的母親抗體已測不出，但有些小兒仍可持續存在，甚至長達15個月，會影響疫苗接種。易感母親的嬰兒對麻疹無免疫力，可在分娩前、后得病。

3 發病機制

當易感者吸入麻疹患者鼻咽部分泌物或含有病毒的飛沫后，麻疹病毒在呼吸道上皮細胞和局部淋巴組織短期繁殖，同時有少量病毒侵入血液；此后，病毒在遠處器官的單核-巨噬細胞系統中復制活躍，如脾、胸腺、肺、腎等，引起廣泛性損傷而出現一系列臨床癥狀，大約在感染后第5～7天，病毒大量進入血液，即為臨床前驅期。在此時期，患兒全身組織，如呼吸道上皮細胞和淋巴組織內均可找到病毒，并出現在鼻咽分泌物、尿及血液等分泌物和體液中，此時傳染性最強。皮疹出現后，病毒復制即減少，到感染后第16天，僅尿內病毒尚能持續數日。出疹后第2天，血清內抗體幾乎100%陽性，臨床癥狀也開始明顯改善。由于此時全身及局部免疫反應尚受到抑制，故部分患兒常繼發鼻竇炎、中耳炎和支氣管肺炎。約10%患兒的腦脊液中淋巴細胞明顯增多，50%在病情高峰時有腦電圖改變，但僅0.1%有腦炎癥狀和體征，其出現常在急性起病數天后，此時血清中抗體已增高，且已找不到病毒，因此考慮為自身免疫性腦炎。

4 臨床表現

4.1 典型麻疹

4.1.1 潛伏期 常為6～18 d(平均約10 d)。在潛伏期內患兒可有輕度體溫上升。

4.1.2 前驅期 又稱出疹前期，此期通常會持續3～4 d。在此期患兒通常會出現類似感冒的癥狀，如發熱(多為中度以上發熱，熱型不一)、咳嗽、打噴嚏、流鼻涕、咽喉腫痛等，還會出現結膜充血、畏光、流淚等結膜炎表現。小兒麻疹前驅期最為明顯的特征就是麻疹黏膜斑，在患兒口腔內下磨牙相對的頰黏膜上會出現0.5～1 mm大小的白色小點，周圍還會出現紅暈，迅速增多，可累及整個頰黏膜及唇部黏膜，部分可融合，常于出疹前1～2 d出現，出疹后1～2 d消失。其他表現，如全身不適、食欲減退、精神不振等；嬰兒可出現嘔吐、腹瀉等消化系統癥狀；偶見皮膚蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹等，在出現典型皮疹時消失。

4.1.3 出疹期 在發熱第4天左右患兒身體將會陸續開始出現皮疹，這種情況將會持續3～5 d，此時全身中毒癥狀加重。出疹期患兒會有持續高熱，體溫可突然升高至40～40.5 ℃，咳嗽加劇，病情嚴重者還會出現肺部病變、肝脾輕度腫大。皮疹開始為稀疏不規則的紅色斑丘疹，呈充血性，疹間皮膚正常，不伴癢感；以后部分融合成片，色加深，呈暗紅色。皮疹始見于耳后、頸部、沿著發際邊緣；24 h內向下發展，遍及面部、軀干及上肢；第3天皮疹累及下肢及足部，病情嚴重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現瘀點者。全身有淋巴結腫大和脾腫大，并持續幾周，腸系膜淋巴結腫大可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。此期肺部可聞及干、濕性啰音，胸部X線檢查可見肺紋理增多。

4.1.4 恢復期 如患兒未出現并發癥，出疹3～5 d后，體溫會逐漸下降，全身癥狀也開始有所減輕。皮疹按出疹的先后順序依次消退，疹退后皮膚留有棕褐色色素沉著伴糠麩樣脫屑，這個階段大約又將持續1～2周。

4.2 非典型麻疹

4.2.1 輕型麻疹 潛伏期3～4周，多見于有部分免疫者，如潛伏期內接受過丙種球蛋白或＜8個月有母親被動抗體的嬰兒，發病緩慢，可有一過性低熱，皮疹少、咳嗽輕、疹色淡、并發癥少。

4.2.2 重型麻疹 多見于全身情況差、免疫力低下或繼發嚴重感染者。體溫常持續＞40 ℃，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹密集融合，呈出血性，常伴有黏膜和消化道出血、咯血及血尿。部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹驟退、四肢冰冷、血壓下降，出現循環衰竭表現。此型患兒常有肺炎、心力衰竭等并發癥，病死率較高。可分為中毒性麻疹、休克性麻疹、出血性麻疹、皰疹性麻疹不同類型。4.2.3 異型麻疹 為接種滅活疫苗后引起。臨床表現為前驅期短，可有持續高熱、頭痛、肌痛等，無口腔黏膜斑；皮疹不典型，從四肢遠端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷 依據流行病學資料、接觸史及柯氏斑等典型臨床癥狀，本病診斷不難。

5.1.1 疑似病例 有發熱、咽痛、畏光、流淚、眼結膜紅腫等臨床表現；發熱4 d左右全身皮膚出現紅色斑丘疹；在2周前與麻疹患者有接觸史。

5.1.2 確診病例 ①在口腔黏膜處見到柯氏斑；②病原學或血清學檢驗獲陽性結果。

5.1.3 臨床診斷 疑似病例，并在口腔黏膜處見到柯氏斑。

5.2 鑒別診斷 主要與各種發熱、出疹性疾病鑒別。

5.2.1 風疹 病原為風疹病毒。患兒全身癥狀輕，耳后、枕部淋巴結腫大并觸痛。癥狀出現后1～2 d出疹，皮疹出現順序為面頸部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，疹退后無色素沉著及脫屑。

5.2.2 幼兒急疹 病原為人皰疹病毒6型。主要見于嬰幼兒，一般情況好，高熱時可有驚厥，耳后枕部淋巴結亦可腫大，常伴有輕度腹瀉。高熱3～5 d，熱退疹出，皮疹為紅色細小密集斑丘疹，頭面頸及軀干部多見，四肢較少，1 d出齊，次日即開始消退。

5.2.3 猩紅熱 病原為乙型溶血性鏈球菌。患兒可有發熱、咽痛、頭痛、嘔吐、楊梅舌、環口蒼白圈、頸部淋巴結腫大。發熱1～2 d出疹，出疹時高熱，皮膚彌漫性充血，上有密集針尖大小丘疹，全身皮膚均可受累，疹退后伴脫皮。

5.2.4 腸道病毒感染 病原為埃可病毒、柯薩奇病毒。患兒有發熱、咽痛、流涕、結膜炎、腹瀉、全身或頸、枕后淋巴結腫大。發熱時或熱退后出疹，散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1～3 d消退，不脫屑，有時可呈紫癜樣或水皰樣皮疹。

5.2.5 藥物疹 患兒有原發病癥狀，有近期服藥史。皮疹多變，斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹等。癢感，摩擦及受壓部位多。發熱多為原發病引起。

6 并發癥

6.1 肺炎 肺炎是麻疹最常見的并發癥，占麻疹患兒死因的90%以上，多見于＜5歲小兒。是由麻疹病毒引起的間質性肺炎，多不嚴重。常見于出疹和體溫下降后。繼發性肺炎病原菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，故易并發膿胸和膿氣胸，部分為病毒性肺炎，多見腺病毒，也可是多種病原體混合感染。主要見于重度營養不良及免疫功能低下小兒，體征明顯，預后較差。

6.2 喉炎 由于麻疹病毒可以導致呼吸道炎癥，因此，麻疹患兒常有輕度喉炎表現，臨床常出現聲嘶、犬吠樣咳嗽、呼吸困難及三凹征，嚴重者可因喉梗阻而導致窒息死亡。

6.3 心肌炎 常見于營養不良和并發肺炎患兒，輕者僅有心音低鈍、心率增快和一過性心電圖改變，重者可出現心力衰竭和心源性休克。

6.4 腦炎

6.4.1 麻疹性腦炎 發病率約為1‰～2‰，多在出疹后2～5 d再次發熱，外周血白細胞增多；出現意識改變、驚厥、突然昏迷等癥狀。腦脊液改變為輕度單核細胞及蛋白增多，糖正常。腦炎病情程度與麻疹無關，病死率約為15%，存活者可遺留智力下降、癱瘓、癲癇等。

6.4.2 亞急性硬化性全腦炎 是少見的麻疹遠期并發癥，占1/100萬～4/100萬。病理表現：腦組織慢性退行性病變，大多在患麻疹2～17年后發病。85%患兒起病在5～15歲，開始癥狀隱匿，有輕微的行為改變和學習障礙，隨即出現智力低下，并有對稱性、重復性肌陣攣，間隔5～10 s；隨疾病進展，肌陣攣消失，出現其他各種異常運動和神經功能障礙，有共濟失調、視網膜冰、視神經萎縮等；最后發展至木僵、昏迷、自主功能障礙等。病程快慢不一，大部分患兒在診斷后l～3年死亡，個別患兒能存活10年以上。

6.5 結核病惡化 因麻疹病毒能夠導致機體免疫力暫時性受到抑制，可使體內潛伏的結核灶活動、惡化而播散。

6.6 營養不良和維生素A缺乏 由麻疹病程中的持續高熱、食欲不振及護理不當所致。維生素A缺乏可導致眼干癥，重者出現視力障礙、甚至角膜穿孔、失明。世界衛生組織(WHO)推薦給予麻疹患兒補充高劑量維生素A 20萬U～40萬U，1次/d口服，連服2劑可減少并發癥的發生，有利于疾病的恢復。

7 實驗室檢查

7.1 血常規 白細胞總數減少或正常，淋巴細胞比例相對增多。如果白細胞總數增加，尤其是中性粒細胞增加，提示繼發細菌感染；若淋巴細胞嚴重減少，常提示預后不好。

7.2 血清學檢查 酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清特異性IgM和IgG抗體，敏感性和特異性較好。IgM抗體于患病后5～20 d最高，陽性是診斷麻疹的標準方法；IgG抗體在恢復期較早期增高4倍以上即為陽性，也可以診斷麻疹。抗體包括血凝抑制抗體、中和抗體或補體結合抗體。

7.3 病原學檢查

7.3.1 病毒分離 取早期患兒眼、鼻、咽分泌物或血、尿標本接種于人胚腎細胞，分離麻疹病毒，但不作為常規檢查。

7.3.2 病毒抗原檢測 取早期患兒鼻咽分泌物、血細胞及尿沉渣細胞，用免疫熒光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如陽性，可早期診斷。上述標本涂片后還可見多核巨細胞。

7.3.3 核酸檢測 采用反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)從臨床標本中擴增麻疹病毒RNA，是一種非常敏感和特異的診斷方法，對免疫力低下而不能產生特異抗體的麻疹患兒，尤為有診斷價值。

8 小兒麻疹的治療

目前，尚無特效藥物治療麻疹，主要為加強護理、對癥治療及預防并發癥。

8.1 一般處理 隔離、加強護理、臥床休息；室內保持適當的溫度和濕度，有畏光癥狀時室內光線要柔和；給予容易消化的富有營養食物，補充足量的水；保持皮膚、黏膜清潔。

8.2 對癥治療 高熱時可酌情使用小劑量退熱藥，應避免急驟退熱(可導致虛脫)，特別是在出疹期；咳嗽選用止咳劑；煩躁選用鎮靜劑；體弱患兒可早期應用丙種球蛋白。

8.3 中醫中藥治療 可用解表透疹中藥治療，如葛根升麻湯、芫荽湯，出疹期可給予銀翹散。

8.4 并發癥的治療

8.4.1 支氣管肺炎 使用抗生素治療，常選用青霉素，參考痰標本藥敏試驗選用敏感抗菌藥物。高熱、中毒癥狀重者可短期給予氫化可的松5～10 mg/(kg·d)靜脈滴注，2～3 d好轉后停用。

8.4.2 心肌炎 心衰者宜盡早進行強心治療，循環衰竭者按休克處理，治療過程中應注意輸液總量及電解質平衡。

8.4.3 腦炎 進行退熱、防止腦水腫、鎮靜治療。

8.4.4 急性喉炎 盡量使患兒保持安靜，吸入蒸汽以稀釋痰液，根據標本藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥物治療。重癥者使用腎上腺皮質激素以緩解喉部水腫，出現喉梗阻時應盡早行氣管切開術或氣管插管。

8.5 麻疹的護理 ①麻疹病毒通常在密閉的室內可以存活1 d左右，一旦暴露在空氣流通之處，就會失去活力。所以，患兒在麻疹期間室內應常通風以保持空氣新鮮，但不要讓患兒直接吹風，以免著涼。室溫不可過高，以18～20 ℃為宜，相對濕度50%～60%。②麻疹患兒眼、耳、口、鼻的分泌物都含有病毒，若不能及時清理，會使病毒繼續侵害。因此，麻疹期間要經常清洗患兒這些重要部位，注意保持清潔衛生。③麻疹患兒的眼睛不可以直接受強光刺激，陽光強烈時應拉上窗簾，選擇光線柔和的燈具或覆上燈罩。④患兒在出疹期的體溫可高達40 ℃，可用微溫濕毛巾敷于前額或用溫水擦浴(忌用乙醇擦浴)，或可服用小劑量退熱藥，使體溫略降為宜，以免高熱對患兒神經系統造成損傷。體溫不超過39 ℃可不予處理，因體溫太低影響發疹。⑤患病期間應勤修剪患兒指甲，以避免瘙癢難忍時將皮膚抓破而引發感染。⑥給患兒多喂食一些富含蛋白、高維生素、易消化的清淡流食或半流食，并注意補充水分，可給予果汁等，少量、多次喂食，攝入過少者給予靜脈輸液，注意水電解質平衡。恢復期應逐漸增加食量。⑦患兒出現咳嗽、咳痰時，可以輕拍其背部，幫助其將痰液咳出。如咳痰不順暢，可給患兒服用一些小兒專用的化痰藥物，要多鼓勵患兒多喝水。⑧如患兒并發支氣管肺炎或其他并發癥，應立即送醫院進行相應治療。

9 預后

單純麻疹預后良好，若患兒免疫力低下且有并發癥時可影響預后，重型麻疹病死率較高。

10 預防

10.1 管理傳染源 隔離患兒至出疹后5 d，有并發癥者延長至10 d。接觸麻疹者觀察3周，曾接受被動免疫者觀察4周。

10.2 切斷傳播途徑 保持病房通風，易感者流行期間盡量少外出，避免去人群密集的場所。

10.3 增強人群免疫力 主動免疫：我國計劃免疫定于8月齡初種，7歲時復種；應急接種時，最好在麻疹流行季節前1個月；接種12 d后產生抗體。被動免疫：年幼、體弱患病的易感兒接觸麻疹后，可采用被動免疫，在接觸麻疹患者后5 d內注射丙種球蛋白有保護作用，6 d后注射丙種球蛋白可減輕癥狀，有效期3～8周。