傳染性單核細胞增多癥

何蛟

（大連醫科大學附屬第一醫院，大連 116011）

傳染性單核細胞增多癥是由EB病毒(EBV)引起的急性自限性傳染病，好發于兒童及青少年，臨床表現為發熱、咽峽炎、淋巴結腫大“三聯征”，血中淋巴細胞增多并有異型淋巴細胞，血清中可檢出EB病毒抗體。病毒攜帶者及本病患者為傳染源。健康人群中病毒攜帶率約為15%。以口鼻、密切接觸為主要傳播途徑，也可經飛沫及輸血傳播。由于病毒可通過唾液飛沫傳播，因而又被稱之為“接吻病”。目前，本病尚無特異性治療方法，以對癥治療為主，患兒大多能自愈，病后可獲持久免疫。

1 病因及流行病學

EBV是本病的病原體，是一種嗜淋巴細胞DNA的皰疹病毒，呈球形，直徑約150～180 nm。本病世界各地均有發生，多散發，全年均有發病，以秋末至初春高發。病后可獲得較穩定免疫力，再次發病者少見。病毒大量存在于患者唾液腺及唾液中，可持續或間斷排毒達數周、數月甚至數年。以口-口途徑傳播為主，垂直傳播尚有爭議。＜6歲患兒多表現為隱性或輕型感染，＞15歲感染者多表現出典型癥狀。

2 臨床表現

潛伏期5～15 d，病程一般為2～3周，也可長達數月，偶有復發，但病程短、病情輕。急性或隱性起病，癥狀多樣，多有發熱及咽痛、全身不適、惡心、疲乏、出汗、氣促、頭痛、頸部淋巴結腫大等前驅癥狀。患者臨床表現不一，年齡越小癥狀越不典型，典型癥狀如下。

2.1 發熱 大多數患者有發熱，體溫38～40 ℃，熱型不定，熱程自數日至數周，甚至數月；可伴有寒戰和多汗；中毒癥狀多不嚴重。

2.2 淋巴結腫大 是本病的主要表現，患兒全身淋巴結均可腫大，發病的第1周即可出現。以頸淋巴結腫大最為常見，腋下及腹股溝部次之，直徑約1～4 cm，質地中等硬、分散、無明顯壓痛、無化膿、雙側不對稱等為其特點。腫大的淋巴結在熱退后數周至數月可消退。腸系膜淋巴結腫大可引起腹痛及壓痛。肘部滑車淋巴結腫大具有一定的特異性，常提示患有本病的可能。

2.3 咽痛 絕大多數患兒有咽部和扁桃體充血、腫脹。雖僅有50%患兒主訴咽痛，但大多數病例可見咽部充血，少數患兒扁桃體表面可有白色滲出物及偽膜形成，可見出血點。咽部腫脹嚴重者可出現呼吸和吞咽困難。牙齦也可有腫脹或潰瘍。較少發生喉和氣管水腫和阻塞。

2.4 肝、脾腫大 約有20%～62%患兒出現肝腫大，大多在肋下2 cm以內，可出現肝功能異常，同時伴有急性肝炎的上消化道癥狀。少數患兒可有輕度黃疸。約50%患兒有輕度脾腫大，伴疼痛及壓痛，偶可發生脾破裂，檢查時應輕按以防脾破裂。2.5 皮疹 部分病例在病程的4～6 d出現多形性皮疹，可為丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、蕁麻疹樣皮疹等，多見于軀干，一般持續7 d左右消退，無脫屑和色素沉著。

2.6 其他 可有神經系統癥狀(無菌性腦膜炎、腦炎及周圍神經根炎等)、肺炎、心肌炎、腎炎、眼結膜充血等。

3 并發癥

3.1 呼吸系統 約30%患兒可并發咽峽部溶血性鏈球菌感染，5%可出現間質性肺炎。

3.2 泌尿系統 約13%患兒可并發急性腎炎，臨床可出現水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似腎炎表現，病變多為可逆性。亦可并發腎小球腎炎。

3.3 心血管系統 約6%患兒并發心肌炎，心電圖檢查可見T波倒置、低平及P-R間期延長。

3.4 神經系統 重癥患兒可并發神經系統疾病，如腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經炎等，臨床表現多種多樣，可出現頭痛、發熱、譫妄、精神失常甚至昏迷，或頸強直、抽搐、腦膜刺激征陽性、共濟失調和僵硬等，嚴重者可導致死亡，發生率約為1%。

3.5 其他 脾破裂、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。

4 實驗室檢查

4.1 血常規 患兒在病初白細胞總數可以正常或偏低，發病后10～12 d白細胞總數常有升高，高者可達(30～50)×109/L，第3周恢復正常。白細胞分類：早期以中性粒細胞增多為主，在發病的第1～21天淋巴細胞數可達60%以上，并出現異常淋巴細胞(10%～20%或更多)，依據其細胞形態可分為泡沫型、不規則型、幼稚型等三型。個別患兒可有血紅蛋白降低和血小板計數減少，極個別患兒有粒細胞缺乏或淋巴細胞減少，可能與人體異常免疫反應有關。

4.2 骨髓象 缺乏診斷意義，但可排除其他疾病，如血液病等；可有異常淋巴細胞出現(有研究認為可能為周圍血液稀釋所致)，中性粒細胞核左移，網狀細胞可能增生。

4.3 嗜異性凝集試驗 本病患兒發病1周內血清中出現IgM嗜異性抗體，嗜異性凝集試驗陽性率高達80%～90%。抗體在體內持續的時間平均為2～5個月。較晚出現嗜異性抗體者常恢復較慢。少數病例(約10%)的嗜異性凝集試驗始終陰性，大多數為輕型，尤以兒童為多。嗜異性凝集效價1∶50～1∶224均具有臨床診斷價值，一般認為其效價在1∶80以上具診斷價值。若逐周測定效價上升4倍以上，則意義更大。

測試時，用白紙作為背景，黑色電線模擬電纜.當沒有電纜時，按下S1鍵，將此時的圖像作為背景圖像數據，同時存儲背景圖像.背景圖像數據處理不正確時，LED燈D1將會點亮，直到數據正確時才會熄滅.背景圖像數據處理正確后，將電纜置于白紙前，并上下移動，此時按下S2鍵，采集當前圖像，后續圖像開始做背景差分法的處理，并尋找電纜的中心點位置，該中心點即為電纜的位置，DA轉換模塊將得到的包含電纜實時位置信息的數字信號轉換為相對應的模擬電信號，其結果如圖6所示.

4.4 EB病毒抗體測定 人體感染EB病毒后，可以產生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補體結合抗體、病毒相關核抗體等，使用間接免疫熒光法和酶聯免疫法檢測相應抗體陽性具有診斷價值。

4.5 其他 如檢測血清中含有高濃度的EBVDNA，則提示存在病毒血癥；部分患兒可有心肌酶升高、肝功能異常、腎功能損害、T淋巴細胞亞群CD4/CD8比例降低或倒置。

5 治療

目前，對于本病尚無特效治療方法，以對癥治療為主。

5.1 一般處理 ①體溫＞38.5 ℃應給予物理和藥物降溫。②發病初期應臥床休息2～3周，減少機體耗氧量，避免心肌受累。③應給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素的流食或半流食，少食干硬、酸性、辛辣食物，保證充足的水份供應，小兒每天飲水量大約為1 000～1 500 mL、年長兒為1 500～2 000 mL。④皮膚護理：注意保持皮膚清潔，每天用溫水清洗皮膚，及時更換衣服，衣服應質地柔軟、清潔干燥，避免刺激皮膚。保持手的清潔更為重要，應剪短指甲，勿搔抓皮膚，防止皮膚破潰感染。⑤肝脾的護理：肝腫大、轉氨酶升高時可口服維生素C及肝太樂以保護肝臟，此病不會引起慢性肝炎；脾腫大時應避免劇烈運動(特別是在發病的第2周)，以免發生外傷引起脾破裂。⑥淋巴結腫大者要注意定期復查血常規，因淋巴結消退比較慢，可達數月之久。如發現頸部淋巴結腫痛、體溫升高等情況，及時去醫院就診。

5.2 抗病毒治療 首選更昔洛韋5～10 mg/(kg·d)，靜脈滴注，1次/d，療程7～10 d；或阿昔洛韋，每次5 mg/kg，靜脈滴注，3次/d，療程7～10 d。干擾素常用量：＜12歲者106U/d，1次肌內注射；≥12歲者2×106U/d肌內注射，療程5～7 d。

5.3 對癥治療 轉氨酶升高時可選用聯苯雙酯0.5 mg/kg，3次/d；齊墩果酸0.6～l mg/kg，3次/d；給予古拉定0.3 g/d保肝，靜脈滴注或肌內注射均可。5.4 繼發感染 可酌情使用抗生素，咽部標本培養發現其他病原菌，或咽部、扁桃體繼發其他細菌感染時，可選用紅霉素30～50 mg/(kg·d)，分1～2次靜脈滴注，注意濃度為0.5～l mg/mL；亦可用甲硝唑7.5～15 mg/kg，3次/d。對于無癥狀咽部鏈球菌攜帶者，不主張使用抗生素，青霉素類抗生素易引發多發性皮疹。

5.6 脾破裂 應立即輸血，并行手術治療。

6 預后

本病病程一般為2～3周，屬自限性疾病，大多數患兒預后良好，除對EB病毒防御缺陷或有罕見的嚴重并發癥的患兒外，大多數能完全恢復。病死率約為1%～2%，多為嚴重并發癥所致。少數患兒病程遷延，轉為慢性EBV感染，主要是因為EBV在B淋巴細胞中不斷復制，表現為易疲勞、低熱、淋巴結及脾腫大、低血壓、低血糖等，持續數月至數年。有少數傳染性單核細胞增多癥患兒，由于長期發熱、多臟器受累，粒細胞減少和丙種球蛋白缺少而發展為淋巴細胞增生紊亂。

7 預防

目前，本病尚無有效預防措施。急性期患兒應進行呼吸道隔離，其呼吸道分泌物應使用漂白粉等消毒。疫苗尚在研制中。