清創和換藥術

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

清創和換藥術是臨床處理創傷傷口的常用方法，為使廣大基層醫療衛生人員能夠更好地了解和掌握創傷傷口的處理方法，本文特對清創和換藥術的具體內容進行介紹。

1 清創縫合術

1.1 目的 清創縫合術的目的是使污染傷口轉變成或接近于清潔傷口，爭取達到一期愈合。

1.2 適應證 ①新鮮創傷傷口在受傷后8～12 h內應進行清創縫合。②傷口污染嚴重或處理時間已超過傷后8～12 h，可予以清創和延期縫合。

1.3 禁忌證 化膿感染傷口不宜縫合。戰傷傷口應早期清創，延期縫合。

1.4 準備工作 ①器械準備：消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用0.9%氯化鈉注射液、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%乙醇等。②手術者洗手，戴手套。

1.5 操作方法

1.5.1 清洗去污 ①用無菌紗布覆蓋傷口。②剪去毛發，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節油），外用0.9%氯化鈉注射液清洗窗口周圍皮膚。

1.5.2 傷口的處理 ①常規麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術衣。②檢查傷口，清除血凝塊和異物。③切除失去活力的組織。④必要時可擴大傷口，以便處理深部創傷組織。⑤傷口內徹底止血。⑥最后再次使用0.9%氯化鈉注射液和過氧化氫溶液反復沖洗傷口。

1.5.3 縫合傷口 ①更換手術單、器械和手術者手套。②按組織層次縫合創緣。③污染嚴重或留有無效腔時應置引流物或延期縫合皮膚。傷口縫合完畢后覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。

1.6 注意事項 清創時應盡可能保留重要的血管、神經和肌腱。處理創傷所致的大面積皮膚缺損應及時進行植皮，以保護組織，特別是神經、血管、骨關節。

2 換藥術

2.1 目的 檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。

2.2 適應證 ①手術后無菌的傷口，如無特殊反應，3～5 d后第1次換藥。一般在術后7～9 d拆線。②感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。③新鮮肉芽創面，每隔1～2 d換藥1次。④嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據其引流量的多少，決定換藥的次數。⑤煙卷引流傷口，每天換藥1～2次，并在術后12～24 h轉動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術后48 h內拔除。⑥橡皮管引流傷口術后2～3 d換藥，引流3～7 d更換或拔除。

2.3 準備工作 ①換藥前0.5 h內不要掃地，避免室內塵土飛揚；了解患者的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。②物品準備：無菌治療碗2個，盛無菌敷料。彎盤1個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把。備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、棉球、膠布等。③讓患者采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創口，冬天應注意保暖。

2.4 操作方法 ①用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創面出血。②用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子傳遞消毒敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用0.9%氯化鈉注射液棉球清潔創面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。③分泌物較多且創面較深時，宜用0.9%氯化鈉注射液沖洗。④高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用0.9%氯化鈉注射液中和；或先用純苯酚腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。⑤一般創面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

2.5 注意事項 ①嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內。污染的敷料須立即放入污物盤或敷料桶內。②換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。③換藥時應注意取出傷口內的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數目是否正確。④換藥動作應輕柔，保護健康組織。⑤每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給其他患者換藥。

3 手術后拆線法

3.1 適應證 ①無菌手術切口，局部及全身無異常表現，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部術后4～5 d拆線；下腹部、會陰部術后6～7 d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部術后7～9 d拆線。四肢10～12 d拆線。近關節處可延長一些時間拆線，減張縫線14 d方可拆線。②傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。

3.2 禁忌證 遇有下列情況，應延遲拆線：①嚴重貧血、消瘦、輕度惡病質者；②嚴重失水或水、電解質紊亂尚未糾正者；③老年患者及嬰幼兒；④咳嗽沒有得到控制時，胸、腹部切口應延遲拆線。

3.3 準備工作 無菌換藥包，小鑷子兩把，拆線剪刀及無菌敷料等。

3.4 操作方法 ①取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。②用鑷子將線頭提起，將埋在皮內的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側拉出縫線。③再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。

3.5 初期完全縫合切口分類 初期完全縫合切口可分為以下三類。

3.5.1 清潔切口 是指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等。

3.5.2 可能污染切口 是指手術時可能被污染的縫合切口，如胃大部分切除術等。

3.5.3 污染切口 是指鄰近感染區或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術。

3.6 傷口愈合分級 傷口愈合可分為以下三級。3.6.1 甲級愈合 是指愈合優良，沒有不良反應的初期愈合。

3.6.2 乙級愈合 是指愈合欠佳，愈合處有炎性反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。

3.6.3 丙級愈合 是指切口化膿，需要做切開引流。

（摘自：湖南科學技術出版社《醫學臨床“三基”訓練·一級醫院全科醫學分冊》）