復雜額骨粉碎性骨折的救治

鮑永峰

復雜額骨粉碎性骨折是指由于外力作用于額部, 導致額骨嚴重的粉碎性骨折, 骨折片移位, 腦膜被刺破, 嚴重者可導致矢狀竇的損傷, 常伴有廣泛散在的腦挫裂傷, 骨折線累及顱底, 造成副鼻竇的開放和顱神經的損傷。近年來, 隨著人們生活質量的改善和安全意識的提高, 這類重度顱腦損傷的發生率雖然有所降低, 但在臨床工作中仍會遇到, 國內也偶有報道［1］, 現將2013年4月～2016年10月本院診治的復雜額骨粉碎性骨折資料完整的17例患者進行回顧性整理、分析、總結, 為更有效地治療該類損傷提供幫助。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月～2016年10月本院診治的復雜額骨粉碎性骨折患者17例, 患者均為男性, 年齡15～60 歲 , 平均年齡 36.5 歲。

1.2 方法 回顧性整理、分析17例復雜額骨粉碎性骨折患者的臨床資料, 對其院前分析、入院情況、治療過程、出院隨訪各階段進行總結。

2 結果

2.1 院前分析 年齡分布 ：15～20歲 2例 , 21～30 歲 6例 ,31～40 歲 5 例 , 41～50 歲 3 例 , 51～60 歲 1 例 , 說明患者多為青壯年男性。交通事故13例, 被高處墜落物砸傷4例, 交通事故為主要受傷原因。根據顱腦損傷受傷機制：加速性損傷6例, 減速性損傷11例, 減速性損傷患者均為駕駛機動車(汽車或摩托車)與其他物體碰撞。17例患者中14例由專業救護人員轉入醫院；3例由患者家人送至醫院。

2.2 入院情況 入院前氣管插管3例(17.6%), 主要因為氣道堵塞, 呼吸困難, 由急救人員現場實施, 入院后在搶救室氣管插管8例(47.1%)。所有患者入院時口腔和鼻腔均有活動性出血。入院時格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分： 6～8分10例(58.8%)；3～5分7例(41.2%), 均屬重度顱腦損傷。入院診斷：單純顱腦損傷6例(35.3%)；顱腦損傷合并其他部位損傷11例(64.7%), 主要為鎖骨、肋骨和四肢的骨折, 不合并嚴重的內臟損傷。患者經頭顱CT檢查符合復雜額骨粉碎性骨折的診斷, 多伴有顱底的骨折, 包括眶骨、篩骨、蝶骨、上頜骨骨折。其中額部皮膚完整9例(52.9%)；額部開放性損傷8例(47.1%)。所有患者均有不同程度的腦挫裂傷和顱內積氣。其中顱內壓增高, 腦疝者7例(41.2%)。

2.3 治療過程 7例(41.2%)患者因入院時出現腦疝, 急癥行額部傷口清創或開顱加顱內血腫和挫傷腦組織清除術。3例(17.6%)首先采取保守治療, 并于1周內因腦水腫加劇或遲發性顱內血腫, 病情加重, 行開顱手術治療。5例(29.4%)傷后3～4周行腦脊液鼻漏修補手術；2例(11.8%)采取保守治療成功。

2.4 出院隨訪 隨訪 8～27個月 , 6 例(35.3%)患者死亡 , 其中急性期2例, 亞急性期 3例, 恢復期1例；急性期和亞急性期死亡原因主要為腦疝、中樞神經系統功能衰竭, 恢復期1例因繼發顱內感染。7例(41.2%)殘疾, 包括長期植物生存1例, 單眼或雙眼失明 4例, 言語、情感異常5例, 嗅覺喪失7例。4例(23.5%)痊愈。

3 討論

復雜額骨粉碎性骨折系指外力作用于額部, 導致額骨廣泛骨折, 多合并顱底的骨折, 該類患者多伴有額葉散在的腦挫裂傷和顱內積氣。本文資料顯示該類患者的受傷機制多為減速性損傷, 常見于青壯年男性, 駕駛機動車, 尤其是駕駛摩托車撞擊障礙物是主要的受傷原因, 傷者多沒有佩戴頭盔。額部嚴重的外力導致額骨粉碎性骨折, 骨折片移位, 腦膜破裂, 骨折線往往向顱底延伸 , 累及副鼻竇, 造成額竇、篩竇甚至蝶竇的完整性破壞, 同時外力傳導到腦組織, 造成腦挫裂傷, 因此這類損傷的患者常伴有腦脊液的外漏和顱神經的損傷。在顱腦損傷的急性期副鼻竇損傷出血, 口腔和鼻腔常有血性分泌物, 血性液流入呼吸道, 凝固, 嚴重者可導致窒息。本文患者在入院前即有3例患者進行氣管插管, 保證了氣道的通暢, 這為進一步救治贏得了時間, 創造了條件, 并且大多數患者在診療過程中往往還需要進行氣管切開, 防止吸入性肺炎的發生, 這也再次提醒醫務工作者針對這類傷員的救治, 及時清除氣道分泌物, 保持氣道通暢的重要性。

入院后, 對患者傷情進行評估, 是進一步有效治療的前提, 必要時進行多學科會診 , 尤其是與眼科、耳鼻喉科合作,制定合理的治療方案。本文患者入院時均處于昏迷狀態, 這對神經功能的檢查和病情評估帶來困難。前顱底的損傷, 常累及重要的顱神經, 如嗅神經、視神經、動眼神經、外展神經、滑車神經和眼神經。因此與眼科合作對患者傷情進行評估,可以初步診斷有無眼部神經損傷, 有無神經卡壓, 是否需要激素沖擊治療。醫務工作者對此高度重視, 但在工作中雖然進行了有目的的治療和預防, 本文幸存患者中視力障礙的發生率仍較高。對患者的生存質量造成嚴重影響。如何更加有效地減少此類并發癥的發生, 需要在以后的工作中不斷探索。根據顱腦損傷治療規范, 顱底骨折、腦脊液鼻漏患者禁忌堵塞鼻腔, 但對于鼻腔有活動性出血患者, 尤其是出血量大時,有必要進行無菌凡士林紗布填塞止血, 一旦活動性出血停止,及時拔除鼻腔填塞物, 注意觀察有無腦脊液鼻漏。對于這類患者抗生素的使用時必要的。

關于復雜額骨粉碎性骨折手術適應證和手術時機。作者的觀點是依據患者的個體情況進行個性化治療, 首先對患者傷情進行評估, 通過本文患者的治療, 作者的體會是, 對于入院時不合并較大的顱內血腫或腦疝的患者, 盡量采取保守治療, 額部傷口較清潔時, 可首先進行清創縫合, 盡量不要做廣泛探查或試圖一期整復, 除非傷口污染較重, 必須進行徹底清創, 因為廣泛的額骨骨折、松動的骨折片也可以增大顱內容積、部分緩解增高的顱內壓力。特別是手術中對硬腦膜的修補盡量避免使用人工材料, 而應采用顳肌筋膜或骨膜進行修復, 防止異物排斥反應的發生。開放的額竇、篩竇,應刮除黏膜, 再用骨蠟封閉。本文內有8例患者因當時額部有開放性傷口或合并腦疝于急性期進行傷口清創和顱骨的整復, 術中發現骨折縫滲血嚴重, 延伸到顱底時止血困難, 再加上腦組織腫脹, 骨折片不能按計劃地取出, 取出的碎骨片無法復位。因此, 對于不合并腦疝的患者, 先采取保守治療,待損傷的血管初步修復, 腦水腫消退后, 一般為3～4周左右,再依據患者的病情決定是否進行顱骨整復或腦脊液漏的修補, 更加安全、可靠。國內外文獻也持類似的觀點［2,3］。但在此過程中應注意觀察患者病情的變化, 警惕遲發性顱內血腫、顱內感染和其他嚴重并發癥的發生, 尤其是注意觀察患者有無腦脊液鼻漏發生, 有時患者腦脊液鼻漏量少, 或僅述咽部有異物感, 應高度警惕［4］。本文中1例患者住院保守治療2個月出院, 出院時無腦脊液外漏, 嗅覺喪失, 無其他神經系統陽性體征。8個月后出現發熱, 診斷為顱內感染, 腦膿腫, 后病情進一步惡化, 死亡。有時盡管患者沒有明顯腦脊液外漏, 因患者副鼻竇損傷, 可能導致副鼻竇的炎癥, 炎癥逐漸波及至顱內, 造成中樞性感染, 所以對于這類患者,應定期的隨訪 , 及時發現并發癥, 并積極治療［5］。

本文患者傷后均出現不同程度的腦脊液鼻漏, 根據顱腦損傷治療規范, 腦脊液鼻漏首先采取非手術治療, 本文患者2例保守治療成功, 3例于4周后由耳鼻喉科經鼻內鏡行腦脊液鼻漏修補術, 效果良好。

綜上所述, 復雜額骨粉碎性骨折屬于重型顱腦損傷, 盡管目前的診療設備不斷改進, 但這類患者的治療效果仍不樂觀, 死亡率和致殘率仍較高。這要求醫務人員在努力提升治療水平的同時也要積極宣傳人身安全防護知識, 防患于未然。