分析完全臍內切口腹腔鏡闌尾切除術的臨床效果

劉海濤 馬英杰

作者單位：125001 遼寧省葫蘆島市中心醫院普外科

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一, 目前手術方式包括傳統開腹手術、三孔法腹腔鏡闌尾切除術、單孔法腹腔鏡闌尾切除術、二孔法腹腔鏡闌尾切除術等術式［1］。近幾年, 隨著單孔腹腔鏡闌尾切除術的快速發展, 臨床也為單孔腹腔鏡闌尾切除設計了專用的Trocar通道, 但其價格昂貴,且均為一次性器械, 患者很難承受, 而且 , 該類器械直徑一般在2 cm左右, 對于臍部較淺的患者, 手術后切口較長 , 甚至延伸到臍外, 美容效果并不好, 失去了單孔手術的意義,單孔操作由于器械之間的碰撞, 操作困難。本院近2年來采用完全臍內Trocar穿刺的手術方式, 將3枚Trocar分別做于臍內的不同位置, 從而分散了切口, 美容效果極佳, 同時Trocar之間有一定的距離, 減少了單孔腹腔鏡長期存在器械之間刮碰的操作難點, 保障了手術安全的同時, 降低了操作難度。選取2015年8月～2017年5月本院收治的125例急性闌尾炎或慢性闌尾炎患者, 分析采用完全臍內切口腹腔鏡闌尾切除術治療的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年5月本院收治的125例急性闌尾炎或慢性闌尾炎患者作為研究對象, 其中男61 例 , 女 64 例 ；年齡 17～48 歲 , 平 均年齡 27.5 歲 , 發 病時間 24 h 內 87 例 , 25～72 h 35 例 , 慢性闌尾炎 3 例；術后病理：急性單純性闌尾炎11例, 急性化膿性闌尾炎 98例, 急性壞疽性闌尾炎13例, 慢性闌尾炎3例。

1.2 手術方法 所有患者均采用完全臍內切口腹腔鏡闌尾切除術治療。術前備皮, 排盡小便。清潔術野。全身麻醉插管。術者位于患者左側, 扶鏡手位于術者頭側, 常規消毒鋪無菌手術單, 臍內徹底消毒, 注意皮膚皺褶處及隱蔽位置,避免切口感染。取臍部上緣皺褶內側做1 cm弧形切口, 氣腹針穿刺建立氣腹。采用1 cm 的Trocar穿刺, 置入5 mm 直徑鏡頭入腹探查, 檢查無穿刺副損傷, 于臍部下緣及左側緣皺褶內側做 2 個 5 mm 切口 , 2 枚 5 mm Trocar 穿刺 , 將鏡頭置入臍部下緣Trocar內作為觀察孔, 1 cm 的Trocar作為主操作孔, 超聲刀、電鉤、可吸收夾、套扎線、吸引器及取闌尾通道,臍左側緣Trocar作為抓鉗、剪刀、無損傷腸鉗通道。探查闌尾,根據闌尾顯露程度, 決定患者是否需要改變為頭低足高左傾體位。如需改變體位, 頭低足高20°, 左傾20°。如闌尾系膜細長, 以可吸收夾直接夾閉闌尾系膜, 超聲刀或電鉤沿闌尾將系膜切斷, 如系膜根部未完全夾閉, 可以繼續以可吸收夾夾閉, 直至闌尾根部。套扎線套扎闌尾根部, 距離套扎線約1 cm鈦夾夾閉闌尾遠端, 二者之間剪斷闌尾 , 殘端消毒 ,將如標本直徑在1 cm以內, 且為慢性闌尾炎、單純性闌尾炎或闌尾表面膿胎較少, 腹腔污染輕, 可將其拖入1 cm Trocar內取出。如闌尾壞疽, 避免腹腔污染 , 闌尾及系膜直徑較粗 ,不能拖入 Trocar, 需將其置入標本袋內 , 自 1 cm Trocar 切口逐段取出。取闌尾過程要尤其注意保護切口及避免腹腔污染。檢查無活動出血, 闌尾殘端及系膜結扎確切, 徹底吸盡右下腹及盆腔滲液, 排氣、去除Trocar, 4-0可吸收線逐層縫合1 cm Trocar, 皮內縫合皮膚。0.5 cm Trocar 無需縫合 , 對皮良好后, 以合適大小棉球壓于臍內, 手術結束。

1.3 觀察指標 觀察125例患者的手術時間、出血量、盆腔留置引流情況、離床活動時間、進食時間、出院時間、恢復工作時間、切口感染情況、術后疼痛情況、發熱情況及并發癥發生情況。

2 結果

125例患者, 中轉開腹2例, 均為急性壞疽性闌尾炎,1例因為闌尾接近根部壞疽, 套扎線結扎時根部割裂。1例因為闌尾系膜高度充血水腫, 無法分辨闌尾與系膜分界。其余123例完全臍內切口腹腔鏡闌尾切除術均較為順利, 手術時間(35.4±15.3)min, 出血量均＜50 ml, 1例急性壞疽性闌尾炎患者盆腔留置 5 mm 引流管 1 枚 , 自臍部 5 mm 切口引出 , 24 h后拔除；離床活動時間(5.0±3.4)h, 進食時間(18.3±9.6)h, 出院時間(3.2±2.1)d, 恢復工作時間(6.0±2.6)d；切口感染4例,經換藥痊愈；術后疼痛均較輕微, 85例應用強痛定止痛1次,30例應用2次, 8例未應用鎮痛藥。術后24 h發熱(體溫＞39℃ )17 例 , 48 h 發熱 (體溫 ＞39℃ )9 例 , 經對癥處理及抗炎治療, 均在72 h內緩解。所有患者均未發生并發癥。

3 討論

由于闌尾切除術傳統的開腹術式切口相對較小, 費用較低, 因此, 腹腔鏡闌尾切除術并未受到廣泛接受。但是, 由于腹腔鏡闌尾切除術切口更小, 美容效果好, 術后痛苦小,出血少, 對內環境干擾小, 恢復快, 住院時間短, 早期即可恢復運動等優勢, 越來越多的腔鏡醫生在積極推廣［2］。近年來, 單孔腹腔鏡術式已經成為一種趨勢, 很多廠家相應生產了單孔腹腔鏡的 Trocar通道 , 但 是 , 直 徑均在 2～2.5 cm,Trocar間幾乎沒有距離, 器械相互碰撞, 操作困難, 扶鏡手鏡身尾部與術者雙手之間更是頻繁刮碰, 導致畫面不穩定, 增加了手術不適感與難度［3］。同時, 對于臍部較淺的患者, 粗大的Trocar通道需要＞2 cm的切口, 這就可能導致切口延長到臍外, 美容效果對于闌尾炎患者并不理想。同時, 也增加了切口疝發生的幾率［4］。采用單孔器械在臍部作切口, 采用腹腔鏡尋找并游離闌尾, 將闌尾拖拽到臍部切口, 以后的步驟與開腹闌尾切除相同, 這樣的操作只適合單純性闌尾炎,或者慢性闌尾炎, 對于化膿性闌尾炎或者壞疽穿孔闌尾不適合, 違反了無菌術, 勢必會增加臍部切口感染的幾率。三孔法在闌尾切除方面并無明確優勢, 由于臍外有1 cm切口及5 mm切口, 1 cm 切口縫合后瘢痕仍較為明顯, 達不到理想的美容效果。本研究采用完全臍內切口腹腔鏡闌尾切除術, 充分利用臍部的幾個邊緣的皺褶, 將切口分散在臍部上下左右的內側邊緣［5］, 無論對于臍部表淺或者深在的患者均適合,5 mm切口愈合后瘢痕極小, 分散作切口也增加了Trocar間的距離, 同時利用5 mm鏡頭的優勢, 減少了1個1 cm切口。Trocar相對分散, 靈活性增加, 刮碰的幾率也減少, 扶鏡手立于側方, 姿勢較為舒適, 減少了鏡頭尾部與術者手部的碰撞,增加了鏡頭的穩定性。對于闌尾位置較高, 或者闌尾位置靠后, 或者闌尾系膜及根部處理困難的患者, 可以適當調整觀察孔的位置, 這樣更加有利于顯露。系膜的處理可采用吸收夾夾閉, 也可以采用超聲刀直接切割, 但是一定給予充分的凝固后再行切斷, 避免闌尾動脈閉合不確切, 造成出血。在本組123例患者中, 術者操作器械的靈活性與操作的舒適感,畫面的穩定性均與傳統三孔法腹腔鏡闌尾切除術沒有區別。術后回訪觀察切口, 如不仔細辨認, 腹部無任何切口痕跡,美容效果極佳［6］。腹腔鏡闌尾切除術后在化膿性或壞疽穿孔性闌尾炎中發熱患者的比例較高, 可能由于氣腹會造成炎性因子在腹腔內的播散, 而且氣腹后腹膜內皮空隙增大, 可能會有更多的炎性因子吸收, 造成發熱, 本組所有發熱患者均經抗炎治療后 2～3 d恢復 , 沒有腹腔感染或者積液情況 , 因此這種發熱還是以吸收熱為主要形式, 可以很快得到緩解。

綜上所述, 完全臍內切口腹腔鏡闌尾切除術比傳統腹腔鏡闌尾切除術美容效果更佳, 比單孔腹腔鏡闌尾切除術操作更便捷、順利, 成本較低。與傳統腹腔鏡闌尾切除術有著相同的手術適應證及愈后。