氨甲環酸在全膝關節置換術中止血作用的研究進展

石一璠 李 剛 趙瑞鵬 王春理 王小虎 李鵬翠 衛小春*

（山西醫科大學第二臨床醫學院，山西 太原 030001）

1 藥理作用

TXA是一種氨基酸的賴氨酸合成衍生物，通過抗纖溶作用進行影響。它能夠穩定形成凝塊和可逆地抑制賴氨酸結合位點上的可降解纖維蛋白原。這起到纖溶和溶解血栓的作用[1-2]。TXA與纖溶酶原的結合能力似乎是ε-氨基己酸的6～10倍[1,3]。使用5 mg/kg的劑量靜脈注射，在注射后1 h血藥濃度可達20 mg/L，用藥4 h后血藥濃度會降低到5 mg/L。氨甲環酸能夠透過血腦屏障并和腦內的賴氨酸受體競爭性結合。由于氨甲環酸可以穿過血腦屏障所以其可以到達腦脊液內且在腦脊液內的藥物濃度可達有1 mg/L。大約在注射后1 h排出30%，3 h排出55%，24 h候排出90%。值得一提的是氨甲環酸可在乳汁中分泌，濃度大約可以達到母親血藥濃度的1%[4]。

2 TXA在TKA中的用法用量

TXA的用法多種多樣，由于其沒有明顯的不良反應故而經常靈活的使用在各個方面如注射、外敷、漱口水、緩釋片等。目前在全膝關節置換術中較常使用的有靜脈注射、關節腔注射和口服3種途徑。大部分醫師選擇靜脈注射氨甲環酸，劑量常使用10 mg/kg或1 g來靜脈注射。目前文獻報道顯示大部分臨床醫師在使用氨甲環酸是按照藥物體質量比例給予10 mg/kg或20 mg/kg的劑量，也有不少臨床醫師直接給予1.5或3.0 g藥物。局部使用氨甲環酸在20 mg/kg的濃度以上時效果更為明顯，可以有效地減少術后輸血和失血。

3 安全性

一般情況下患者耐受情況良好并不出現不良反應，但有時可引起罕見的藥物的不良反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、體位性反應、視力模糊、眩暈等[5-6]。全膝關節置換術中特別關注點是藥物的抗纖溶作用，這在理論上可以導致血栓形成。然而大量研究表明血栓、栓塞事件的發生率和安慰劑組之間差異。Lozano等做的回顧性研究了414例患者，TXA的常規使用全膝關節置換術后患者在不引起深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的情況下減少67%的輸血量[7]。Wang做的meta分析統計了679例患者，其研究也表明無論是靜脈注射還是關節腔注射氨甲環酸，在有效止血的同時并不會引起血栓[8]。

4 氨甲環酸在人工膝關節翻修中的止血作用

現有的報道發現，膝關節翻修手術中氨甲環酸的止血作用與全膝關節置換術中的止血作用一致[7-8]。在一項回顧性研究中，Smit7]檢驗TXA在膝關節翻修術中的作用。結果表明TXA在膝關節翻修術中同樣起到止血作用，而且同樣具有安全性。且翻修術在失血量上相比較于膝關節置換術要少。

5 潛在優勢

目前研究顯示主要有3種影響因素可以增加血栓的形成風險[8]：①血流動力學的停滯；②凝血活動的激活；③血管內皮細胞受損。而TKA手術期間使用止血帶則恰恰相當于人為的產生了一個非生理性的血流動力學停滯，這就使深靜脈血栓和肺栓塞的形成增加了風險。Katsumata[9]等做的研究中顯示在TKA過程中使用止血帶的患者有20%的概率形成深靜脈血栓。沒有使用止血帶的對照組中，患者并沒有顯示有深靜脈血栓的形成。因此，也可以從激活凝血系統的方向說明止血帶的使用可以促進PTE和DVT的發生。

與沒有使用氨甲環酸的患者相比，氨甲環酸組患者的深靜脈血栓和肺栓塞發生率不但沒有增高反而有有一定的降低。氨甲環酸可以減少失血量，有助于維持正常血流。另一方面氨甲環酸的抗纖溶作用可以防止因異常血流動力學產生的蛋白塊不易脫落[10]。術中患者使用止血帶導致下肢血管內長時間血液灌注不足，這種缺血缺氧的狀態能夠激發血管內皮對纖溶酶原激活物的釋放，引發纖溶反應，遏制血栓的形成。但當止血帶松解后，該纖溶反應仍未停止，且一定時間之內該將維持這種高纖溶的狀態，再加上下肢血流的再灌注，這些因素將會導致止血帶在松解后會極大地增加術后出血量。而術后一段時間內氨甲環酸遏制這種纖溶狀態也是氨甲環酸減少出血的另一個原因。

6 注意事項

目前大多數臨床研究顯示氨甲環酸的不良反應僅僅表現在可能導致患者一過性的惡心、嘔吐、頭暈，且程度輕能自動消失。目前氨甲環酸除了過敏、活躍的血栓栓塞性疾病和癲癇癥沒有明確的使用禁忌證在。

7 總結和展望

氨甲環酸作為全膝關節置換的有效止血藥物，其有著能明顯減少全膝關節置換的顯性失血和隱形失血的作用，而且與此同時其有著相當不錯的安全性。如何安全的使用氨甲環酸必然成為未來對于氨甲環酸的研究方向。深入的了解了TXA在止血中的作用以及為什么TXA不會增加血栓的形成，可以更好的知道長遠的治療策略。