連續(xù)性腎臟替代治療AKI的時機(jī)及劑量選擇

楊 文 金守兵 史克平 吳 冬

（江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 211500）

急性腎損傷（AKI）是各種原因?qū)е履I功能突然減退引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡的一組綜合征，屬急危重癥，文獻(xiàn)報道病死率高達(dá)60%以上[1]。連續(xù)性腎臟替代（CRRT）是現(xiàn)階段臨床治療AKI的重要手段，其治療時機(jī)和劑量的選擇一直備受臨床關(guān)注，學(xué)者對此也存在諸多觀點。文章現(xiàn)分析和研究CRRT療效與治療時機(jī)和劑量間的關(guān)系，旨在為提高AKI臨床治療效果提供參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2014年1月至2017年8月我院90例AKI患者為研究對象，依CRRT治療劑量不同將入選病例分為三組。A組（30例）：男16例，女14例；年齡（61.3±7.2）歲；AKI分期（2012版KDIGO標(biāo)準(zhǔn)）Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例。B組（30例）：男14例，女16例；年齡（61.1±7.0）歲；AKI分期Ⅰ期25例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。C組（30例）：男15例，女15例；年齡（61.0±7.1）歲；AKI分期Ⅰ期24例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。三組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：全部患者均常規(guī)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺建立血管通路，以金寶CRRT機(jī)進(jìn)行腎臟替代治療，治療選用連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。A組劑量25 mL/（kg·h），B組劑量35 mL/（kg·h），C組劑量45 mL/（kg·h）。CRRT治療期間，予以三組患者常規(guī)治療，包括控制感染、保護(hù)心功能、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等。

1.3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計三組生存率及腎功能恢復(fù)率，觀察三組不同AKI分期患者的機(jī)械通氣時間和ICU入住時間。腎功能恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐與血尿素氮水平較治療前下降超過50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：以SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

B組11例（36.70%）和C組14例（46.70%）的生存率高于A組6例（20.00%），C組12例（40.00%）腎功能恢復(fù)率高于A組5例（16.70%）和B組8例（26.70%），B組腎功能恢復(fù)率高于A組，表明B、C兩組CRRT劑量的使用可有效提高患者生存率，其中以C組在促進(jìn)腎功能恢復(fù)方面作用效果最為理想。各組不同AKI分期患者中，AKI-Ⅰ期患者的機(jī)械通氣時間和ICU入住時間均短于AKI-Ⅱ期和AKI-Ⅲ期患者，其中以C組AKI-Ⅰ期患者效果最優(yōu)，與A組、B組AKI-Ⅰ期患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

CRRT可以緩慢、連續(xù)的清除體內(nèi)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，是臨床治療AKI的重要手段，可有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，而且患者應(yīng)用后血流動力學(xué)穩(wěn)定好，效果安全有效，故備受好評[2]。CRRT改善AKI的作用機(jī)制如下： CRRT可對流、吸附血溶性細(xì)胞毒素和炎性介質(zhì)，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，減少淋巴細(xì)胞凋亡，減輕免疫麻痹，改善免疫細(xì)胞功能及機(jī)體特異性免疫力。

目前，對于CRRT治療AKI的時機(jī)把握和劑量選擇，臨床尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是在最佳劑量選擇方面，臨床爭議頗多。有研究發(fā)現(xiàn)，CRRT治療劑量選擇45 mL/（kg·h）或以CVVH聯(lián)合一定劑量的CVVHD可有效降低患者死亡風(fēng)險，提高生存概率[3]。本研究中，B組和C組生存率高于A組，C組腎功能恢復(fù)率高于A組和B組，表明治療劑量45 mL/（kg·h）既能明顯提高生存率，在降低腎損傷、促進(jìn)腎功能恢復(fù)方面的作用效果也更為理想，與上述報道結(jié)論相近。時機(jī)選擇方面，既往臨床多以血尿素氮（BUN）水平作為參考指標(biāo)，但由于影響B(tài)UN水平的因素較多，故單純通過該指標(biāo)劃分AKI早期治療和延期治療，所得陰性結(jié)論不可靠[4]。近年，臨床提出以分期標(biāo)準(zhǔn)來反映AKI嚴(yán)重程度及評估預(yù)后，普遍得到相似結(jié)論，即隨著AKI病情的進(jìn)展病死率明顯增加，提示防治AKI應(yīng)予以早期干預(yù)以改善預(yù)后[5]。有研究指出，CRRT治療時機(jī)是感染性AKI死亡的獨立危險因素，早期予以AKI患者CRRT治療能有效降低28d內(nèi)病死率，多數(shù)支持AKI-Ⅰ期，但也有觀點認(rèn)為于血管活性藥物應(yīng)用48h內(nèi)予以患者CRRT效果理想，雖觀點存在差別，但支持早期治療是整體普遍傾向的方向。本研究結(jié)果顯示AKI-Ⅰ期患者機(jī)械通氣時間和ICU入住時間均短于AKI-Ⅱ期和AKI-Ⅲ期患者，其中以C組AKI-Ⅰ期患者指標(biāo)結(jié)果最為理想，表明堅持早期治療有助于患者早期康復(fù)，與上述研究結(jié)果基本相符。