急性梗阻性化膿性膽管炎28例外科治療體會

李佳慶

（遼寧省北票市中醫院普外科，遼寧 北票 122100）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是臨床中較為常見的需開展外科手術治療的疾病之一，同時其也被稱為是急性重癥膽管炎，這是急性膽管炎病情較為嚴重的階段，細菌感染以及膽道梗阻為此病的發病機制，如果梗阻未解除，膽管內感染未得到控制，逐漸發展至AOSC并威脅患者生命[1]。AOSC具有起病急，變化快，病死率高等特點。故而若此類患者入院就醫，需為其提供及時有效的診斷并及早安排手術治療，進一步降低患者病死率，提升其后續生活質量。本次研究中選取了我院5年來治療的AOSC患者共28例，經臨床診斷均確診為AOSC，現將對AOSC患者的外科治療體會作出如下報道。

1 資料與方法

本組28例，男12例，女16例，年齡34～82歲，平均年齡58歲，腹痛28例，黃疸26例，體溫＞39 ℃者22例，脈搏＞120次/分者19例，血WBC＞20×109/L者22例，有感染性休克者16例，有意識障礙者4例，既往有膽道手術史者5例，合并糖尿病者8例，5例術前器官功能不全者，合并冠心病者6例。本組患者中有23例實了行手術，其中21例患者實行膽總管切開及T型管引流，膽總管空腸Roux-en-Y吻合2例，保守治療5例。治療措施：①給予患者足夠的血容量補充，并糾正電解質紊亂；②給予患者適量的抗生素以控制感染；③對患者的重要臟器功能變化情況進行加強監測，以便及時發現患者臟器功能不全現象，并采取措施進行治療，針對伴有休克癥狀的患者應給予其劑量較大的激素予以治療。

2 結 果

本組死亡4例，病死率為14%，治愈率為86%，2例因術前休克難以糾正而死于術后，1例家屬強烈要求保守治療死亡，1例患者因手術過于復雜，時間長而術后死亡。

3 討 論

寒戰高熱、黃疸以及腹痛等未急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現，臨床醫學將其稱為Charcot三癥[2]。伴隨患者機體內部不斷升高的膽道內壓，其病情會發生進一步進展，嚴重時甚至會出現神經精神癥狀、低血壓等情況。基于患者較為嚴重的病情，其具體診斷必須根據其臨床特點、生命體征以及病史，再將將超聲及CT檢查等輔助檢查方式有效結合。不能在患者病情發展加重時在進行確診，需避免出現誤診及延誤最佳治療時機等情況。一經確診，要及時進行手術治療。該疾患者者在入院后均具有不同程度的電解質、水平衡紊亂，故而在實際手術前要開展相應的對癥治療或處理。與此同時，需選擇有效的敏感度抗生素開展抗休克等一系列全身支持治療。待患者病情得到控制及緩解后及時予以有效的手術治療，其單管應及早進行減壓引流，在最大程度上減少并發癥發生人數。

3.1 手術時機的選擇：AOSC病情發展異常迅猛，病死率高達20%～30%，患者引發AOSC后，其容易導致患者的多個臟器功能出現衰竭以及出現膽源性敗血癥。并且AOSC的誘因大多為膽道的狹窄或者是阻塞，在給予患者抗生素治療時，由于膽道的阻塞以及膽汁的排泄不通暢，抗生素難以進入到膽道系統中，所以在給予患者抗休克及抗感染治療之前，需要先對患者進行膽汁的引流，有效消除膽道梗阻，有利于藥物進入膽道內。同時降低AOSC病死率的關鍵之處在于及早進行膽道引流減壓，若是出現延誤情況則會導致粘連增加以及加大手術的操作困難度，據相關數據表明，在72 h內進行急診手術的AOSC病死率僅為0.3%。另外在大多數情況下，當患者的并且進展到一定階段時，若是不進行手術減壓，難以對逆轉患者的病情，并且觀察患者對治療后的病情反應是作為采取治療手段的重要依據。AOSC時因感染中毒引起的休克主要為感染性休克，快速充分的術前準備對能否耐受手術至關重要。我們采取一經確診為AOSC則盡可能采取積極措施做好術前準備，盡早采取手術治療，以盡量縮小手術打擊，快速完成手術，迅速解除梗阻，暢通引流為出發點，尤其對老年人有合并癥者更為如此。保守治療，延誤手術時機是增加該病病死亡的主要因素[3]。

3.2 分析AOSC死亡原因

3.2.1 手術時機耽誤：部分患者通常會有膽道疾病保守治療的既往病史，而此次發病之后仍存僥幸心理，想再次通過非手術治療的方式來緩解病情，致使病情再次惡化；另外部分患者有膽道手術史，因此其病情較為復雜，醫師和患者均對再次手術產生了顧慮從而錯過了手術時機。在本次研究中，4例患者死亡，都與手術時機耽誤有著較大的關系。

3.2.2 術前準備工作不恰當：在本次研究中，2例患者在術前未糾正休克情況便展開了手術，患者在手術后死于心力衰竭及休克。

3.2.3 術中處理工作不恰當：AOSC的手術治療原則為消除梗阻，并恢復患者的膽道通暢，例如在患者實際情況允許的前提下，應該盡量將結石清除干凈以消除梗阻，相反手術則應該簡單化，等患者的狀況恢復之后再另外選擇時間實行手術，對病灶進行徹底清除，若是患者情況不允許情況下，手術較為復雜，通常會適得其反。在本次研究中，1例患者由于手術時間較長且手術過于復雜而導致死亡。

3.2.4 糖皮質激素的應用：本組患者在休克治療時，在應用足量抗生素的情況下，給予較大劑量糖皮質激素，確可使病情得到穩定控制，給手術治療創造機會，可降低病死率[4-5]。

綜上所述，手術治療是有效保障急性梗阻化膿性膽管炎治療效果的最佳方式，此種方式不但能夠提升治療效果，還能在患者治療后提升其生活質量。因此在臨床中可以廣泛推廣應用，但治療效果優質的治療方式也需要良好的治療時機及具體手術方式，故而對病情的有效診斷也具有重要性。