分化型甲狀腺癌臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為甲狀腺癌(ICD-10：C73，M8050/3或C73，M8330/3)。行甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺近全切除術、甲狀腺全切除術(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)。

甲狀腺癌從病理上可以分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中前兩者亦稱為分化型甲狀腺癌，治療方案相似，適用本路徑。而后兩者惡性程度較高，預后差，治療方案與分化型甲狀腺癌不同，不納入本路徑。

（二）診斷依據

根據《臨床診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年)。①癥狀：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難等；部分患者可體檢發現。②體征：甲狀腺結節，伴或不伴頸部淋巴結腫大；亦可無明顯體征。③輔助檢查：甲狀腺超聲、增強CT、磁共振(MRI)，放射性核素掃描、SPECT、PET等影像學檢查提示甲狀腺占位病變。④病理組織學活檢明確診斷(針吸細胞學診斷或術中冰凍活檢意義重大，常規病理結合免疫組化最終確診)。

（三）治療方案的選擇

根據《臨床診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年)《臨床技術操作規范·耳鼻喉-頭頸外科分冊》(中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年)《頭頸腫瘤綜合治療專家共識》(中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，中國抗癌協會放射腫瘤專業委員會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010年)。參考美國甲狀腺協會(ATA)、美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)、歐洲甲狀腺協會(ETA)等甲狀腺癌診療指南。其治療原則是以手術為主，輔助內分泌治療、核素治療和放射治療等。手術治療方案應考慮腫瘤侵犯范圍、病理類型、危險分層，結合患者訴求采取不同手術方式。

①單側甲狀腺癌：行甲狀腺次全切除(病灶側甲狀腺全切+峽部全切+對側甲狀腺次全切除)或患側甲狀腺全切+峽部切除。②雙側甲狀腺癌：全甲狀腺切除+中央組淋巴結切除。③頸淋巴結清掃術：根據術前影像學檢查結果、術中探查甲狀腺原發灶及Ⅵ區淋巴結情況、患者危險分層決定。如證實Ⅱ～Ⅴ區轉移，則行根治性頸淋巴結清掃術。

（四）標準住院日

≤14 d。

（五）進入路徑標準

①第一診斷符合甲狀腺癌疾病編碼(ICD-10：C73)。②當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備≤4 d

必需的檢查項目：血、尿常規；肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、抗甲狀腺球蛋白、血清降鈣素等；胸部X線、心電圖；甲狀腺及頸部淋巴結B超；喉鏡了解聲帶運動情況；增強CT或磁共振(MRI)；標本送病理學檢查。

根據患者情況可選擇檢查項目：氣管側位片、肺功能、超聲心動圖、血氣分析、PET、核素掃描等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機

按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行，通常不需預防性使用抗生素。如手術范圍大、時間長、污染機會增加考慮預防性使用時，可使用青霉素、第一代或第二代頭孢菌素等；時間為術前半小時，手術超過3 h可加用1次抗生素。總預防性使用時間一般不超過24 h，個別情況延長至48 h。

（八）手術日

入院7 d內。①麻醉方式：全身麻醉。②手術：見治療方案的選擇。③術中用藥：麻醉常規用藥及擴容補液藥物。④輸血：視術前及術中情況而定。⑤標本常規送冰凍病理學檢查。如術前已有穿刺細胞學或組織學結果，可術后行石蠟切片病理學檢查。

（九）術后住院恢復4～10 d

①抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》合理使用抗菌藥物。一般不超過48 h。術后應監測血常規，根據情況及時調整。②根據病情，盡早拔除尿管和引流管。③實驗室檢查：及時復查血生化、鈣、磷，必要時查甲狀腺及甲狀旁腺激素水平。④傷口換藥。

（十）出院標準

①切口無感染、引流管已拔除。②生命體征平穩，無嚴重低鈣抽搐。③飲食恢復，一般情況良好。④沒有需要住院處理的并發癥。

（十一）變異及原因分析

①術前分期不準確者，術中可以根據情況改變術式。②根據臨床分期和術中情況決定術后是否需131I治療。③伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進一步檢查和診斷，延長住院時間。