血管內介入治療21例顱內寬頸動脈瘤的療效分析

姜興旺

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院，遼寧 鞍山 114100）

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血常見的病因，手術是徹底治療顱內動脈瘤的唯一方法，目前常見的手術方式有開顱夾閉和血管內栓塞兩種，但寬頸動脈瘤因為瘤頸較寬，彈簧圈放置過程中容易突進到載瘤動脈或者從瘤腔中脫出，長期以來開顱夾閉一直是顱內寬頸動脈瘤的首選治療方式[1]。隨著介入材料及技術的不管改進，尤其是血管內支架輔助彈簧圈栓塞技術的應用，使血管內介入治療顱內寬頸動脈瘤取得了巨大進展。我科利用血管內支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2010年1月至2015年12月收治的21例通過血管內支架輔助彈簧圈栓塞治療的寬頸動脈瘤患者，其中男性12例，女性9例，年齡32～71歲，平均（53.1±8.2）歲，術前根據Hunt-Hess分級0級1例，Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例。所有患者經血管造影確診，破裂動脈瘤20例，其中1例為多發動脈瘤破裂出血，但寬頸動脈瘤未破裂，1例因頸動脈狹窄行血管造影時發現未破裂寬頸動脈瘤，寬頸動脈瘤位于前交通動脈瘤4例，大腦中動脈動脈瘤3例，頸內動脈4例，后交通動脈瘤7例，基底動脈3例。

1.2 方法：所有患者先通過CTA或者MRA確定為寬頸動脈瘤，術前口服拜阿司匹林和氯吡格雷。患者全麻后全身肝素化，取右側股動脈為穿刺點，穿側成功后置入6F導管鞘，將導引導管置入導管鞘后用導絲將導引導管送至椎動脈或者頸內動脈，造影并三維重建，精確測量載瘤動脈的直徑，動脈瘤的大小和瘤頸寬度，選擇合適的支架及工作角度，將支架通過導絲送至載瘤動脈段后釋放，血管造影確認支架位置確保支架覆蓋整個瘤頸、遠近端與血管緊密貼合，再選擇合適的彈簧圈填塞到動脈瘤中，造影確認彈簧圈的緊密程度，直至動脈瘤完全栓塞。術后皮下注射低分子肝素鈣3 d后口服拜阿司匹林及氯吡格雷，監測患者凝血情況，靜脈泵入尼莫地平注射液2周。

1.3 觀察指標：栓塞完成后行血管造影，根據Raymond分級評定栓塞結果，術后觀察臨床效果及并發癥并隨訪觀察動脈瘤有無再發及出血。

2 結 果

所有患者均成功放置支架及彈簧圈，即刻栓塞結果根據Raymond分級Ⅰ級15例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，動脈瘤有效栓塞率90.5%。術中1例出現動脈瘤再次破裂，輕微出血。術后1例出現嚴重血管痙攣，經抗痙攣等對癥治療后康復出院。所有患者隨訪3～12個月無再出血發生，13例患者造影復查，無動脈瘤復發。

3 討 論

顱內動脈瘤是神經外科的常見疾病，先天性血管發育不良是動脈瘤發生的主要原因，有研究發現高血壓、動脈硬化也促進的動脈瘤的發生和破裂，絕大多數動脈瘤在破裂之前患者無任何癥狀，因此大多數患者都是在動脈瘤破裂后才發現動脈瘤的存在。血管內介入栓塞創傷小、術后恢復快、并發癥少，是治療動脈瘤的首選方法，但寬頸動脈瘤瘤頸寬，單純應用彈簧圈栓塞容易出現填塞疏松脫落、載瘤動脈閉塞、術后復發等問題[2]，因此開顱夾閉治療寬頸動脈瘤有著不可替代的優勢，但很多研究都表明開顱夾閉手術術后患者腦積水、顱內感染的發生率明顯高于血管內介入治療，而且患者術后的神經功能恢復低于介入手術[3]。隨著血管內介入材料的不斷研發，尤其是血管內支架技術的應用，血管內介入治療寬頸動脈瘤取得了巨大進展。

血管內支架的優點有：①支架網眼小，能有效的防止彈簧圈脫出，增加了彈簧圈的填塞效果；②支架可以使血流動力學改變，不僅能夠減少血液對動脈瘤的沖擊力，還能促進血管新生內皮的生長，有利于動脈瘤的愈合，減少動脈瘤的復發；③支架支撐力好，能有效的避免術后血管載瘤動脈的狹窄甚至閉塞[4]。但是支架的置入會增加血管內膜增生的風險，可能出現慢性血管狹窄，有潛在的置栓風險，因此術前、術后規范的抗血小板治療方案極其重要，另外支架的置入增加了動脈瘤術中出血的風險[5]，本組中有1例患者術中出現動脈瘤破裂出血，雖然出血量少，患者未出現明顯的神經功能障礙，但也增加了手術的風險性。

彈簧圈聯合血管內支架治療技術為寬頸動脈瘤的治療開辟了新的天地，但樊慶榮等[6]認為彈簧圈聯合血管內支架治療技術對瘤頸的即刻栓塞率明顯低于開顱夾閉，本研究中動脈瘤血管介入即刻栓塞結果根據Raymond分級Ⅰ級15例，Ⅱ級4例，有效栓塞率僅有90.5%。而曲凱等[7]認為血管內介入與開顱夾閉相比較術后動脈瘤的復發率無明顯差別，本組中所有患者隨訪3～12個月無再出血發生，13例患者造影復查，無動脈瘤復發。因此寬頸動脈瘤的治療應根據動脈瘤的形態、瘤頸等選擇合適的手術方式。