張寧教授運用柴芩生脈散的臨床經驗

姚國召 張 寧

（1 北京市朝陽區崔各莊社區衛生服務中心中醫科，北京 100103；2 中國中醫科學院望京醫院腎病內分泌科，北京 100102）

張寧教授為知名專家，醫學博士，博士研究生導師，中國中醫科學院中青年名中醫、中醫內科學科帶頭人；擅長運用經方及辨證論治治療多種疑難雜癥，診療多種疾病有獨特的理論和豐富的臨床經驗經驗。張寧教授在臨床診療中善用經方，組方靈活精當；常選用經方合方、或經方與時方合方、或通過經方或時方增減藥物形成新的組方運用于臨床。柴芩生脈散是張教授由生脈散加入柴胡、黃芩形成新方，運用其治療多種病癥，臨床療效明顯。筆者有幸拜師學習，深感受益匪淺。

生脈散原方由人參、麥門冬、五味子組成，其中人參甘溫、益元氣、補肺氣、生津液為君藥，麥門冬甘寒養陰清熱、潤肺生津為臣藥，人參麥冬合用，則益氣養陰功能益彰；五味子酸溫、斂肺止汗、生津止渴為佐藥；三藥合用，益氣養陰、生津止渴、斂陰止汗，使氣復津生、汗止陰存、氣充脈復、故名生脈[1]，本方出自《醫學啟源》，可用于溫熱、暑熱耗氣傷陰證；或久咳傷肺，氣陰兩虛證。《醫學啟源》卷下：“補肺中元氣不足”。通過后世醫家不斷拓展，將本方運用于內、外、婦、兒等各科辨證屬于氣陰兩虛的多種疾患[2]?，F代本方常用于慢性支氣管炎、肺結核、神經衰弱所致的咳嗽、失眠、心煩、心悸及心律不齊等屬氣陰兩虛者。張寧教授常用生脈散加柴胡、黃芩組成柴芩生脈散，擴大了原方主治范圍，用于治療因肝氣郁結、肝郁化火、氣陰不足所致的更年期綜合征、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、乳腺結節等病證并取得較好效果?，F將張寧教授運用柴芩生脈散的學術思想和臨床經驗報道如下。

1 更年期綜合征

本病是指婦女在絕經前后，因卵巢功能衰退、雌激素水平下降，臨床表現為植物神經系統功能紊亂、伴有神經心理癥狀的癥候群，也稱為圍絕經期綜合征[3]；中醫指絕經前后，圍繞月經紊亂或絕經，出現陣發性烘熱汗出、煩躁易怒、情緒不穩、心悸失眠、頭暈耳鳴等癥狀的病癥，稱之為“絕經（或經斷）前后諸證”[4]；中醫認為絕經期前后腎氣減衰，陰陽平衡失調，臟腑功能紊亂而導致本病?？沙霈F腎陽虛、腎陰虛或腎陰陽俱虛等不同表現，而腎陰虛最為常見。致病之根本當為腎虛，腎的陰陽平衡失調，又會出現心、肝、脾等臟腑的病理改變[5]。張寧教授認為更年期綜合征病情常虛實夾雜，多為虛實并見；既可見到腰膝酸軟、乏力、脈沉細等脾腎陽氣虧虛癥狀，也可見到烘熱汗出、咽干、舌紅等陰虛火旺表現，同時臨床常常還可見到胸脅或少腹脹悶竄疼，急躁易怒，面紅目赤，乳房脹痛等肝郁化火等實證表現；即既有脾腎虧虛、氣陰不足、又有肝郁化火癥狀；運用柴芩生脈散加減疏肝泄熱、益氣養陰，合二仙湯補益脾腎，藥證相符，故能取得較好療效。

典型病例1：患者女性，50歲；2017年5月4日，以“停經半年，腰酸乏力”為主訴就診；現無明顯誘因停經半年，腰膝酸軟，下肢無力，多夢易醒，咽干、咽部不適，乏力體倦，喜冷，無汗出；心慌氣短，心煩易怒；脈細弦，舌紅少津。中醫診斷為絕經前后諸癥，證屬肝郁化火、氣陰不足，脾腎兩虛；初診方藥以柴芩生脈散加二仙湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、太子參20 g、麥冬20 g、五味子3 g、茯苓20 g、淫羊藿10 g、知母15 g、黃柏10 g、當歸10 g、炒棗仁30 g、珍珠母30 g、香附10 g、赤芍10 g、巴戟天10 g、甘草3 g。7付，水煎，日1劑，分2次口服。二診：2017年5月11日復診：藥后癥減，乏力好轉；時有胸悶，夜間易驚醒，汗出多，脈細弦，舌尖紅苔薄白。方藥由上方加厚樸10 g、蘇梗10 g、清半夏10 g、浮小麥30 g；炒棗仁減至20 g。14付，煎服法同上。

按：依據本患者以“停經半年，腰酸乏力”為主訴就診，結合相關癥狀，當屬中醫“絕經前后諸癥”范疇?；颊咝臒┘痹?、脈弦為肝郁化火；腰膝酸軟，下肢無力，乏力體倦乃脾腎氣虛；心慌氣短、多夢易醒為氣虛、心神失養；怕冷為陽虛；咽干、咽部不適，脈細，舌紅少津為陰虛火旺；綜上所述，病機當屬肝郁化火、氣陰不足，脾腎兩虛；治法當以疏肝清熱，益氣養陰，補益脾腎。

初診時選用柴芩生脈散（柴胡、黃芩、太子參、麥冬、五味子）疏肝泄熱、益氣養陰，二仙湯（淫羊藿、巴戟天、知母、黃柏、當歸）加茯苓補益脾腎、滋陰降火；加香附、赤芍理氣活血疏肝，珍珠母、棗仁安神，甘草調和群藥；諸藥合用，共奏疏肝清熱，益氣養陰，補益脾腎之功。二診時乏力好轉，時有胸悶故加蘇梗、清半夏、厚樸理氣寬胸；汗出多，加浮小麥斂陰止汗。

2 亞急性甲狀腺炎

本病是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，其發病與病毒感染密切相關[6]；還可能和免疫及遺傳因素相關；本病以女性多見，40～50歲為發病高峰期；臨床上可見甲狀腺腫大、疼痛、質硬、觸痛，伴發熱、乏力、食欲缺乏等癥狀。常發病于上呼吸道感染后，在初期容易被誤診或漏診[7]；典型癥狀為甲狀腺部位疼痛，嚴重者在吞咽或轉動頭部時疼痛加重、可向耳、枕骨及下頜部位放射，并伴有發熱[8]。古代文獻沒有相應記載，根據其臨床特點可歸入中醫學“癭痛”、“癭瘤”等范疇[9]。中醫認為水土失宜和情志內傷是重要的發病因素。西醫目前尚無特異的治療方法，主要是消除臨床癥狀和調整甲狀腺功能使其恢復正常。中醫可將本病辨證分型為熱毒壅盛、肝郁化火、陰虛火旺、脾腎陽虛及氣郁痰凝等并予以相應治則治法。張寧教授認為本病初期可因外感引起，情志不遂、肝氣郁滯、肝郁化火、火熱互結于頸部發為本??；熱傷陰津、可致陰虛火旺；素體虛弱或久病氣虛可出現氣陰不足。本病臨床單純虛證或實證者少，以虛實夾雜，常以肝郁化火、氣陰不足為多見。張寧教授選用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養陰治療本病獲得較好療效。

典型病例2：患者女性，43歲；初診日期：2017年7月27日；患者以“雙側甲狀腺脹痛不適半年余”為主訴就診；半年前無明顯誘因出現發熱、咽痛，雙側甲狀腺脹痛不適，經治療一周后發熱、咽痛消退、甲狀腺脹痛仍存在，具體治療不詳；現癥見：甲狀腺疼痛減輕，心悸，口干，乏力，易生氣，飲食一般，大便干，小便尚可；舌紅，脈弦細。否認相關病史。當地抽血化驗：血沉快，甲狀腺自身抗體陰性。中醫診斷：癭痛，證屬肝郁化火，氣陰不足；方藥：柴胡10 g、黃芩10 g、連翹10 g、太子參15 g、麥冬15 g、佛手10 g、五味子10 g、香附10 g、白芍15 g、生白術15 g、火麻仁20 g、杏仁10 g、炙甘草3 g。14付，水煎，日1劑，分2次口服。二診：2017年8月10日，甲狀腺脹痛減輕、最近偶爾頭痛，口干、大便干燥、眠可，晨起全身僵硬，脈弦滑，舌尖紅。方藥：減白芍、五味子；加麻仁調至30 g、加牛蒡子15 g，菊花15 g、羌活10 g。14付，煎服法同前。三診：2017年8月24日復診，兩腋下有時脹痛，口干、便干減，晨僵好轉，加片姜黃10 g，減杏仁。14付，煎服法同前。

按：患者以“雙側甲狀腺脹痛不適半年余”為主訴就診，當屬中醫“癭痛”范疇；患者甲狀腺脹痛、心煩氣急、舌紅，脈弦乃肝氣郁結、氣滯不通、不通則痛，久則肝郁化火；火熱傷陰、陰津不足，在上則津不上承而口干，在下則津虧熱結、大便不通，而病久傷氣、氣虛則心慌、乏力，脈細；綜上所述，本病病機是肝郁化火、氣陰兩虛，當以疏肝泄熱、益氣養陰為法。

初診選用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養陰；并以佛手、香附、白芍助柴胡疏肝理氣、止痛，杏仁宣降肺氣以助生白術、火麻仁通便，連翹清熱散結，生甘草與芍藥配伍緩急止痛并能調和群藥；諸藥合用，共奏疏肝泄熱、益氣養陰之功。二診時甲狀腺疼痛減輕，但有濕邪，故減去滋膩酸收的白芍、五味子，加羌活祛風除濕、配菊花疏風止痛，加火麻仁用量、加牛蒡子意在于潤腸通便。三診時口干、大便干減輕加減去杏仁；加片姜黃活血祛瘀治腋下脹痛。

3 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

本病又稱自身免疫性甲狀腺炎，即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，為臨床中最常見的內分泌疾病之一[10]。是一種甲狀腺自身免疫性疾病，可出現甲狀腺結節或腫大，近年來發病率迅速增加，多發年齡段在30～50歲[11]。本病起病隱匿、發展緩慢，病程較長。本病當屬中醫“癭病”、“虛勞”等范疇，中醫認為主要是因情志不暢、生活環境、飲食失宜及個體差異等原因導致氣滯、血瘀、痰凝搏結于頸前而發病[12]；一般可將本病辯證分型為氣郁痰凝、痰瘀互結、氣陰兩虛、陽虛痰凝等。張寧教授認為本病多為中年女性多發，肝氣不舒是重要因素，病機關鍵是氣機不暢；多因長期肝氣郁結、久則郁而化火、痰凝熱瘀互結于頸部發為本??；素體虛弱或久病氣虛可出現氣陰不足。臨床上以虛實夾雜，肝郁化火、氣陰不足為多見。張寧教授選用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養陰為法治療本病獲得較好療效。

典型病例3：患者女性，42歲；初診日期：2017年2月7日；患者以“雙側甲狀腺腫大1年余”為主訴就診，現癥見：患者雙側甲狀腺輕度腫大，心慌，氣短乏力，雙乳結節時有脹痛，口干，月經前后不定期，心煩氣急，眠差，脈弦滑，舌紅苔薄黃；既往史有橋本病、乳腺結節病史；化驗：血清TPOAb、TGAb均增高；中醫診斷：①癭病（肝郁化火，氣陰不足）。②乳癖（證型同前）；初診方藥選用柴芩生脈散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子3 g、棗仁30 g、赤芍15 g、香附10 g、連翹15 g、桔梗10 g、郁金10 g、厚樸10 g、川楝子10 g；14付，水煎，日1劑，分2次口服。二診：2017年3月7日復診：心悸氣短，乏力，口干煩熱明顯。由上方去桔梗，加當歸15 g、生黃芪20 g、生地10 g、丹皮10 g；14付，煎服法同前。三診：2017年8月24日復診：甲狀腺腫大明顯減輕，近來月經后延，月經數月未行，服黃體酮后行經；時有心悸，失眠，不怕冷，脈滑細數，舌暗苔薄黃微膩，查心率：93次/分；方藥由3月7日方加川芎10 g、丹參15 g、三七粉2 g（沖服）、減厚樸、連翹。14付，煎服法同前

按：患者以“雙側甲狀腺腫大1年余”為主訴就診，患者以“雙側甲狀腺腫大1年余”為主訴就診，當屬中醫“癭瘤”范疇。雙側甲狀腺輕度腫大，雙乳結節時有脹痛為肝氣郁結、月經前后不定期乃氣滯血瘀所致，心煩氣急、眠差、脈弦滑、舌紅苔薄黃為肝郁化火、熱擾心神則失眠，而口干、心慌所氣短乏力乃氣陰不足；綜上所述，本病病機為肝郁化火、氣陰不足，當以疏肝泄熱、益氣養陰為法。

初診用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養陰，棗仁養心安神，赤芍、香附、郁金、川楝子疏肝理氣、活血止痛，加連翹清熱散結，厚樸、桔梗燥濕化痰；諸藥合用，共奏疏肝泄熱、益氣養陰、兼化痰散結之功；二診時痰濕減輕、故去桔梗，而氣陰不足明顯、故加當歸、黃芪活血益氣、加生地黃、丹皮滋陰清熱；三診時痰濕及熱結減輕、故減去厚樸、連翹，血瘀明顯、故加川芎、丹參、三七粉活血祛瘀?？v觀前后用藥調整，在辨證分型基礎上依據氣滯、血瘀、痰凝三因素各自輕重合理選擇理氣活血、燥濕化痰藥物，以期獲得最佳療效。

4 小 結

生脈散臨床應用廣泛，沿用不衰；現代藥理研究證實，本方能調整全身腺體功能，尤以影響內分泌功能而使全身功能得到調整，從而起到補氣、固脫、生津、止渴等作用[13]。實驗研究也表明，生脈散有抗應激損傷、降脂、改善血液流變性、改善腦功能等作用[14]。柴胡具有解熱、抗感染、調節免疫、抗氧化、抗菌抗病毒、促進細胞生長等諸多作用[15]，黃芩也具有抗感染、抗病毒、調節免疫、降血脂、抗動脈粥樣硬化等作用。由此可見柴芩生脈散有多方面的藥理作用。

文中提到的3個典型病例，分別是更年期綜合征、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，雖病名各不相同，但病因病機有相同之處，都是以肝郁化火，氣陰不足為主。治法均為疏肝清熱，益氣養陰；采取“異病同治”，選用柴芩生脈散加減治療并獲得較好療效。第1例患者還表現出脾腎兩虛癥狀，所以在以加味生脈散疏肝清熱，益氣養陰的同時，加用二仙湯補益脾腎，陰陽并調。第2例患者有甲狀腺痛及便秘，故在加柴芩生脈散的基礎上加用理氣活血止痛和通便藥物。第3例患者同時有乳腺結節，時有脹痛，眠差，故在本方基礎上加用清熱散結，理氣止痛及安神藥物。通過抓主癥，把握主要病機，靈活運用柴芩生脈散治療上述病例，均取得較好效果。

現代臨床病例虛實夾雜為多，純虛無實或單純實證的個體病例極少，在臨床中發現肝郁化火，氣陰不足的臨床病例非常多見，柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養陰，可運用于此類病癥的治療；方中人參價格昂貴，臨床多以黨參或太子參代替；人參性味甘溫，陰虛易上火者，可用西洋參、太子參代替。張寧教授運用柴芩生脈散為基礎方隨癥加減治療此類病癥，臨床每多獲效。其中肝氣郁結、氣機郁滯較重時可加香附、郁金、白芍、佛手等以增強疏肝理氣；肝郁化火明顯者加梔子、丹皮、菊花及草決明等清肝降火；熱擾心神、夜寐不安者加珍珠母、酸棗仁、生牡蠣等增強安神之功；氣虛汗出甚者加黃芪、浮小麥益氣斂汗；常因病癥變化對用藥作靈活加減。故在臨床應用時把握病機和辨證要點，抓主癥的同時顧及兼證，隨證合理配伍用藥，以求獲得更好的臨床療效。