撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠療效觀察

王磊,徐寅平

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撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠療效觀察

王磊,徐寅平

(北京中醫醫院平谷醫院,北京 101200)

觀察撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠的臨床療效。將100例肝郁脾虛型卒中后失眠患者隨機分為治療組和對照組,每組50例。對照組采用口服酒石酸唑吡坦片治療,治療組在對照組基礎上采用撳針配合中藥治療。觀察兩組治療前后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總分及各項因子(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、中醫癥狀積分的變化情況,并比較兩組臨床療效。治療組總有效率為88.0%,對照組為70.0%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后PSQI總分及各項因子評分、NIHSS評分和中醫癥狀積分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后PSQI總分及各項因子評分、NIHSS評分和中醫癥狀積分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠療效顯著。

針刺療法;撳針;失眠癥;皮內針療法;肝郁脾虛;中風;中風并發癥;針藥并用

腦卒中又稱腦血管意外,具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高等特點,已成為我國第一位死亡原因,也是中國單病種致殘率最高的疾病[1]。腦卒中患者急性期后多殘存有各種功能障礙,其中以失眠最為常見[2]。目前西醫治療主要以鎮靜類催眠藥物為主,但長期單純應用藥物多會產生一定的不良反應及藥物成癮性,故包括中醫學方法在內的綜合治療越來越受到重視。北京中醫醫院平谷醫院腦病科徐寅平主任醫師臨床經驗豐富,認為治療卒中后失眠應根據該病病機變化規律及臨床特點,充分發揮中醫學辨證論治的優勢,應用多種方法進行有針對性治療。筆者有幸跟隨徐寅平主任醫師在腦病科工作多年,在藥物治療基礎上采用撳針配合中藥治療肝郁脾虛型卒中后失眠患者50例,并與單純藥物治療50例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例肝郁脾虛型卒中后失眠患者均為2015年8月至2017年1月我院腦病科門診患者,采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組50例。治療組中男26例,女24例;年齡最小43歲,最大72歲,平均(56±6)歲;病程最短1個月,最長15個月,平均(4.5±3.4)個月。對照組中男27例,女23例;年齡最小42歲,最大75歲,平均(55±7)歲;病程最短1個月,最長15個月,平均(4.7±3.8)個月。兩組性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 卒中診斷標準

西醫診斷標準參照第四屆全國腦血管疾病學術會議關于《各類腦血管疾病診斷要點》[3]制定的腦出血或腦梗死診斷標準。中醫診斷標準參照2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[4]。

1.2.2 失眠診斷標準

西醫診斷標準參照2012年中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組制定的《中國成人失眠診斷與治療指南》[5]。中醫診斷標準參照2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南·中醫病癥部分》[6]。

1.2.3 證候診斷標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]。肝郁脾虛證主癥為失眠多夢,胃脘或脅肋脹痛,腹脹,食少納呆,便溏不爽;次癥為情緒抑郁或煩躁易怒,喜太息,腸鳴矢氣,腹痛欲便、瀉后痛減,舌淡,苔白或膩,脈弦細。

1.3 納入標準

①同時符合以上卒中及失眠診斷標準;②年齡為40～75歲;③失眠病程≥4星期,且失眠發生于中風之后;④意識清楚,能配合查體及治療,生命體征平穩;⑤無其他嚴重軀體疾病及各類精神疾病病史;⑥入組前2星期未服用任何鎮靜藥或助眠藥;⑦簽署知情同意書,同意參加研究。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作(TIA);②失眠發生于中風病之前者;③病情嚴重有意識障礙或癡呆等不能正常表述者;④有嚴重精神疾患不能積極配合服藥及治療,依從性差者;⑤合并有嚴重心肝腎功能不全、嚴重血液系統疾病,以及合并有心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重疾病正處于急性期的患者;⑥哺乳期或妊娠期的婦女;⑦不能打開口腔或病情危重插管不能觀察到舌象的患者。

1.5 退出標準

①治療過程中出現嚴重藥物不良反應,或不能耐受撳針治療,臨床醫生判斷不能繼續臨床試驗治療者;②患者在治療過程中不愿意繼續進行臨床試驗治療,向主管醫生提出終止臨床試驗要求,或不能積極配合試驗要求的治療方法進行治療的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服酒石酸唑吡坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字J20090050]10 mg。根據《中國成人失眠診斷與治療指南》提倡間歇藥物治療,推薦頻率為每星期3～5次,由患者根據睡眠需求“按需”服用,“按需”具體決策參考如下標準。①預期入睡困難時,于上床睡眠前5～10 min服用;②根據夜間睡眠的需求,于上床后30 min仍不能入睡時服用;③夜間醒來無法再次入睡且距預期起床時間大于5 h,可以服用;④根據白天活動的需求(次日有重要工作或事務時),于睡前服用。1星期為1個療程,共治療4個療程。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用撳針配合中藥治療。

2.2.1 撳針治療

取神庭及雙側安眠、神門、三陰交、申脈、照海。穴位定位參照《經絡腧穴學》[8]。常規消毒后,采用華佗牌0.25 mm×2.0 mm一次性撳針,用拇指和食指夾緊其中一半剝離紙和膠布,將其一并從另一半剝離紙分開,并從塑料容器中取出,將針直接應用在已消毒的穴位上,按壓粘附扎好,除去剝離紙,將膠布壓好以確保粘附穩妥,每個穴位均按此操作。每日按壓3～5次,每次1～2 min。另囑咐患者每晚睡前按壓1次,以感覺局部脹熱酸痛為宜。3 d換撳針1次,雙側穴位左右交替施術。2次為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程。

2.2.2 中藥治療

采用逍遙散加減。具體藥物組成為黨參10 g,郁金10 g,玫瑰花10 g,白芍12 g,當歸12 g,茯苓15 g,炙甘草10 g,炙遠志10 g,柴胡10 g,合歡花10 g,炒白術12 g,川芎12 g,炒棗仁15 g,珍珠母30 g,生龍齒 30 g。采用北京康仁堂藥業有限公司的配方顆粒,每日1劑,分兩次口服,午后1服,睡前再服。1星期為1個療程,共治療4個療程。

兩組在治療過程中,要關注患者精神情緒,做好心理疏導,使其解除煩惱,消除思想顧慮,避免情緒激動,囑其睡前不喝濃茶,適當參加體育鍛煉,養成良好生活習慣。此外,在不影響本研究結果的基礎上,應積極控制患者血壓、血糖、血脂,根據患者其他病史予相應對癥治療。針對腦卒中后功能障礙的康復治療不做限制。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分[9]

兩組治療前后分別采用PSQI評定患者睡眠狀況。

3.1.2 美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[9]

兩組治療前后分別采用NIHSS評定患者卒中程度。

3.1.3 中醫癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]自擬中醫癥狀積分量化表(包括主癥、次癥),根據患者治療前后量表得分評判中醫癥狀改善情況。

3.2 療效標準[7]

痊愈:睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間6 h以上,醒后精力充沛。

顯效:睡眠明顯好轉,睡眠時間增加3 h以上,睡眠深度增加。

有效:癥狀減輕,睡眠時間增加不足3 h。

無效:治療后失眠無明顯改善或反而加重。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對檢驗,組間比較采用獨立樣本檢驗;計數資料采用卡方檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為88.0%,對照組為70.0%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后PSQI總分及各項因子評分比較

由表2可見,兩組治療前PSQI總分及各項因子(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)評分比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后PSQI總分及各項因子評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后PSQI總分及各項因子評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后PSQI總分及各項因子評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后NIHSS評分比較

由表3可見,兩組治療前NIHSS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后NIHSS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后NIHSS評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后中醫癥狀積分比較

由表4可見,兩組治療前中醫癥狀積分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后中醫癥狀積分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后中醫癥狀積分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表4 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

卒中后失眠是腦卒中常見的并發癥,有資料顯示95%腦卒中患者有睡眠障礙[10],發生率顯著高于一般人群(15%～20%)[11]。失眠一般從卒中急性期便開始出現,普遍存在于卒中發病后3～4個月內[12],且可持續1個月至3年[13]。卒中后失眠還會間接影響患者康復治療,影響神經功能的恢復速度,降低康復治療的療效[14]。其發病機制目前尚不完全清楚,但考慮和以下因素有關,①與睡眠相關的解剖部位受損;②卒中后中樞神經遞質和細胞因子失衡;③腦血流的改變;④社會心理因素;⑤藥物作用等其他因素[15-16]。當前臨床基于循證醫學證據,以新型苯二氮卓類藥物作為治療卒中后失眠的首選藥[17],酒石酸唑吡坦片作為其中代表藥物被廣泛應用于臨床。但在臨床應用過程中,其仍存在藥物依賴性、呼吸抑制、肝損害等不良反應,且長期效果不確定。

卒中后失眠以往多被歸屬于中醫學“不寐”范疇,但是由于失眠發生于中風后,有其特點所在,又有別于“不寐”,應歸屬于“因病致不寐”的范疇。《諸病源候論》:“大病之后,臟腑尚虛,榮衛未和,故生于冷熱。陰氣虛衛氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。”從中可以看見,卒中后失眠在“營衛失和,陰陽失調”的病機基礎上,強調了“臟腑氣血虧虛”的特點。因卒中后失眠普遍存在于卒中發病后3～4個月內,此期處于中風恢復期,患病日久,多有情緒低落、煩躁易怒、肝氣郁滯,郁而化火,擾動心神,心神不寧;又因卒中患者多為老年人,年老體衰,或因思慮過度,致使思慮傷脾,脾氣虧虛,脾失健運,后天乏源,營血不足,心失所養,而致失眠。有研究[18]證實,卒中后失眠患者中以肝郁脾虛證最為多見。徐寅平主任醫師指出,肝郁化火不得入于陰,脾氣虛弱不能納陽,究其病機關鍵,在于陽盛陰衰,陰陽失調。治療肝郁脾虛型卒中后失眠應從肝論治,佐以健脾,肝脾同調。

本研究中藥組成為逍遙散加減方。方中柴胡、郁金疏肝解郁;當歸、白芍和血養肝;川芎與當歸合用,二者同為血中氣藥,擅于行氣和血,補血行血,使方劑補而不膩;黨參、炒白術、茯苓補氣健脾,充實中氣,交通陰陽,加炙甘草和中,使脾土健運而臟腑安和;炙遠志、炒棗仁寧心安神、補中益肝;原方中薄荷氣味香竄,少用則涼,多用則熱,不利助眠,代之以玫瑰花、合歡花,因其香氣最濃,清而不濁,和而不猛,解郁安神,宣通郁滯。加珍珠母、生龍齒等貝殼礦物類藥,以求重鎮安神、平肝潛陽之功。諸藥合用,使肝郁得疏,脾虛得養,氣順血和,虛實兼顧,臟腑調和。

此外,徐寅平主任醫師還指出,患者卒中后失眠多病程較長,痼疾恐深,單純藥物治療恐勢單力薄,起效慢,易反復,作用不能持續,加用撳針則有更好的療效。撳針因為針體短小,少有刺痛感,患者更容易接受,是最安全針法之一[19]。相關研究[20-23]顯示,針刺療法能夠調整中樞神經遞質,從而改善睡眠質量,緩解抑郁狀態,提高失眠療效。取穴處方中神庭穴乃神所居之處,居則神安,離則神動。《針灸大成》:“神庭主登高而歌,棄衣而走,驚悸不得安寢,煩滿。”故神庭穴具有寧神醒腦之功。神門穴是手少陰心經的輸穴、原穴,為心神出入之門戶,與神庭搭配,具有寧心安神、開郁散結之功。安眠穴是經外奇穴,為治療失眠的經驗要穴,有鎮靜催眠之功。三陰交穴是足三陰經交會穴,又是脾經之絡穴,調節三陰經經氣,疏肝理脾,養血安神,調理陰陽平衡。申脈、照海同為八脈交會穴,申脈通陽蹺,照海通陰蹺。二穴合用,從陰引陽,從陽引陰,調整陰蹺陽蹺平衡,陰平陽秘,則神安可寐。由此可見,采用撳針治療的關鍵,能夠調整臟腑功能,調節陰陽盛衰,疏通經絡,促使機體陰平陽秘,恢復正常的生理功能。卒中后失眠采用藥物內服治其內,撳針外用治其外,二者共同調整臟腑陰陽,體現了《素問·湯液醪醴論》中“邪氣時至……必齊毒藥攻其中,鑱石、針艾治其外也”的治療原則。此外,在治療過程中,囑患者適當參加體育鍛煉,避免情緒激動,睡前不喝濃茶,做到“外應四時,內調情志”,這同時符合了中醫學“天人合一”的治療思想。

本研究選用PSQI評定患者睡眠質量,其適用于失眠患者的睡眠障礙評價、療效觀察。本研究結果顯示,治療組治療后各項評分均明顯低于對照組(＜0.05),提示治療組較對照組在改善睡眠質量方面有較大優勢。NIHSS是目前世界上較為通用的腦卒中評價指標,能較全面地評價腦卒中后的功能障礙,評價標準客觀,可操作性強。本研究結果顯示,治療組治療后NIHSS評分明顯低于對照組(＜0.05),提示治療組在改善腦卒中后失眠患者睡眠質量的同時,還緩解了患者的痛苦和緊張情緒,使其能更好地進行康復訓練治療,促進患者機體功能康復,間接提高了患者的生存質量。

綜上所述,采用撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠,具有多方面協同增效的作用,能顯著改善患者睡眠質量,加快入睡速度,增加睡眠時間,提高睡眠效率,避免藥物依賴,減少睡眠障礙及日間功能障礙,從而提高治療肝郁脾虛型卒中后失眠的臨床療效,總有效率達88.0%,并有利于神經功能恢復。

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Therapeutic Observation of Intradermal Needle plus Chinese Medication for Post-stroke Insomnia Due to Liver Depression and Spleen Deficiency

,-.

,101200,

To observe the clinical efficacy of intradermal needle plus Chinese medication in treating post-stroke insomnia due to liver depression and spleen deficiency.A hundred patients with post-stoke insomnia due to liver depression and spleen deficiency were randomized into a treatment group and a control group, 50 cases each. The control group was intervened by oral administration of Zolpidem tartrate tablets, based on which, the treatment group was intervened by intradermal needle plus Chinese medication. The total score and component scores (sleep quality, sleep latency, sleep duration, sleep efficiency, sleep disturbance, sleeping pills, daytime dysfunction) of Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and traditional Chinese medicine (TCM) symptom score were observed before and after the treatment for the two groups, and the clinical efficacies were also compared.The total effective rate was 88.0% in the treatment group versus 70.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). After the treatment, the total and component scores of PSQI, NIHSS scores and TCM symptom scores were significantly changed in both groups (＜0.05). The total and component scores of PSQI, NIHSS score and TCM symptom score in the treatment group were significantly different from those in the control group after the intervention (＜0.05).Intradermal needle plus Chinese medication can produce a significant efficacy in treating post-stroke insomnia due to liver depression and spleen deficiency.

Acupuncture therapy; Intradermal needle; Insomnia; Intradermal needle therapy; Liver depression and spleen deficiency; Stroke; Post-stroke syndrome; Acupuncture medication combined

1005-0957(2018)01-0006-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0006

北京中醫藥薪火傳承“3＋3”工程劉福奇基層老中醫傳承工作室建設項目(2009-JC-23)

王磊(1981—),男,副主任醫師

2017-09-20