使用FMEA分析方法改進危急值報告與處理流程

王志，黃良

失效模式及效應分析 (failure mode and effect analyse，FMEA)是一種系統性、前瞻性的分析方法，2001年美國醫療機構聯合評審委員會 (JCAHO)首先提出將其應用于醫療風險管理中。根據美國醫療風險管理研究結果顯示，醫院如果能夠掌握存在于各個環節的風險，那么風險的發生率會極大地下降[1]。特別是風險較高的地方適合用FMEA分析找出漏洞，加以改進。醫院患者危急值報告與處理正屬于此范疇。危急值這種檢查結果出現時，患者可能處于生命危險的邊緣狀態，此時臨床醫生能及時得到檢查結果，迅速給予有效干預，可能挽救患者生命，否則則相反[3]。危急值報告處理有兩個重要衡量指標：報告的準確率和醫生處理的及時率。

危急值報告和處理由于鏈條長、環節多，容易發生信息傳遞丟失、信息錯誤等問題。據醫務科2016上半年統計危急值報告總量1005人次，檢驗科915人次，占比91%。并調查了2016年度上半年危急值報告的準確率為75%，處理及時率為72%，均不夠理想。因此醫務科與檢驗科合作對檢驗危急值報告與處理流程進行FMEA分析，以求提高二者百分率。

1 對象與方法

1.1 對象 2016上半年檢驗科危急值報告數據及臨床處理情況。

1.2 方法 實驗組使用FMEA現代管理工具分析以上流程漏洞，前瞻性發現危險因素，對現有流程進行改進。對照組維持現狀，比較采取預防措施前后的危急值報告準確率、處理及時率兩組間差異，采取EXCELL進行卡方檢驗。P<0.05為有統計學意義。

1.3 確定主題 危急值報告及處理流程的FMEA分析。

1.4 組成團隊 2016年7月8日，組織成立由9人成的危急值報告及處理流程FMEA小組。涵蓋醫務、ICU、急診、護理、檢驗等科室，以上人員經過兩次以上培訓，均基本掌握了FMEA的臨床應用。

1.5 制定危急值失效模式調查表 分別發給以上小組9位成員及其他26名經過FMEA培訓過的醫務人員打分，共發出35份表格收回后統計。

1.6 分析失效模型和影響因素 通過分析流程，找到危急值報告及處理相關的五種失效模式，23類潛在風險因素。醫生方面有：危重患者病情診斷不清、對檢測項目不熟悉、科室未制定相關臨床路徑、危急值制定不合理（缺項、范圍）、未接到報告、接到報告未及時處理、處理不當。護士方面有兩方面，一類是標本不合格引發的危急值：未認真核對患者信息、張冠李戴、急診未及時采集或運送、標本采集不合格（凝固、嚴重溶血、脂血、通道）。另一類是接收錯誤包括：聽錯、記錄錯誤、告訴醫生錯誤、未告訴醫生。檢驗科包括兩類錯誤，一類是檢測錯誤：儀器故障、試劑失效、操作失誤、未作室內質控、未發現標本不合格、未經過確認程序。另一類是報告錯誤：記錄錯誤、報告錯誤、漏報。

2 結果

2.1 發出35份表格，收回35份。

2.2篩選出200分以上錯誤，分析根本原因，討論制定整改措施。各個部門改進措施制定及實施：檢驗科充分聽取臨床對危急值意見和建議，根據科室患者特點修訂了危急值項目和范圍；培訓了護士采集標本、保存、運送的正確方法；發放了電子版《檢驗手冊》。護理部主要對護士采集標本進行了培訓及考核，接到危急值的規范記錄及報告醫生時間進行了規定；醫務科對醫生接到危急值后處理時間進行了規定，必須在5min內到現場查看病人情況，判斷是否符合，再決定下一步措施。

2.3 實施以上措施一個季度后，2017年1月對醫院危急值報告與處理流程前五位影響因素RPN得分。見表1。

2.4 從LIS系統及病歷中統計危急值報告準確及不準確數，處理及時及不及時數。進行比較整改前后差別，用EXCELL卡方檢驗。結果見下表2。

3 討論

衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準》2011年版對臨床危急值報告制度提出了明確要求。隨著臨床對危急值報告的逐步重視，危急值的報告范圍由檢驗危急值擴大到影像、超聲心電、病理、血藥濃度等，管理流程涵蓋了危急值的項目與界限、危急值的無縫隙報告、危急值報告后的臨床處置以及臨床危急值的修訂[4，5]。

通過對危急值報告與處理現狀進行FMEA分析，制定整改措施并加以實施，成效顯著。從表1看出，整改措施實施后RPN得分顯著下降，潛在因素RPN得分均控制在150分之內。表2表明兩項關鍵指標：危急值報告準確率，處理及時及時率均顯著上升。說明措施較為得當，實施有效。但是第一位因素還在100分以上，說明醫生處理危急值能力還有待提高。醫生業務素質是個長期培養過程，需要時間和耐心。萬臘根等報道，危急值分布有科室特點，醫院ICU是高發地帶[6]。特別是重點部門，如ICU、精神科、急診科、心血管科等危急值出現較為頻繁科室，更加強此方面培訓和學習。因此對危急值報告與處理進行FMEA分析可以提前預見錯誤的發生，發現流程漏洞，并及時補救。是保證患者安全和醫療質量的有效舉措。孫杰等報道利用信息系統也是較為有效的手段[7]。

表1 通過FMEA分析整改前后RPN得分表

表2 通過FMEA分析整改前后報告準確率和處理及時率統計表

總之。危急值與患者的生命息息相關.嚴格貫徹執行好危急值報告制度.是體現醫院管理水平的一項重要標志[8-10]。實驗室應該將其納入日常質量管理最重要的指標[11-13]，醫務部和科室質控小組要形成危急值的兩級監管，將此項關系到患者安全的重要事情落到實處[14，15]。