X線檢查

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

自從1895年德國物理學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)X線后，開創(chuàng)了放射診斷學(xué)的新紀元。20世紀50年代以來相繼出現(xiàn)了B超、γ閃爍照相、數(shù)字減影血管造影(DSA)、電子計算機體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)、發(fā)射電子計算機體層攝影(ECT)以及數(shù)字X線成像(DR)等新一代成像技術(shù)。本文對X線檢查方法、基本操作等進行介紹，旨在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員X線檢查的技能水平。

1 X線檢查方法

1.1 X線透視

1.1.1 原理 X線通過人體后，在熒光屏上形成明暗不同的熒光影像，稱為透視，亦稱熒光透視。熒光屏上的亮度較弱，故透視需在暗室中進行。如應(yīng)用影像增強器，可顯著提高圖像的亮度，故能在亮室內(nèi)從電視屏上進行透視檢查。

1.1.2 優(yōu)缺點 透視的優(yōu)點是設(shè)備簡單，操作方便，可任意轉(zhuǎn)動患者進行多軸透視，并可觀察器官的活動功能，而且費用低廉，可立即得到檢查結(jié)果。其缺點是影像的對比度差，對細小病變和厚實部位例如顱骨、脊椎等的觀察困難，且不能留下客觀性記錄。

1.1.3 適用范圍 ①胸部的自然對比好，胸部透視應(yīng)用最廣泛。②腹部透視適用于急腹癥，較大的結(jié)石或鈣化、金屬異物、避孕環(huán)以及胃腸造影透視等。③骨折整復(fù)和異物摘取。④各種插管和介入性治療操作。

1.1.4 注意事項 ①掌握透視的適應(yīng)證和限度，做到目的性明確，有的放矢。②提供有關(guān)的病史資料，特別是以往X線檢查情況，供診斷時參考。③早孕婦女、嬰幼兒應(yīng)盡量避免盆腔和性腺區(qū)透視。

1.2 X線攝影

1.2.1 原理 普通X線攝影又稱平片檢查，即X線透過人體后，投影于膠片上，產(chǎn)生潛影，經(jīng)過顯影、定影及沖洗手續(xù)后，在膠片上產(chǎn)生不同灰度的黑白影像。

1.2.2 優(yōu)缺點 照片的優(yōu)點是對比度好，成像清晰，細微病灶或厚實部位顯影清楚，并留有客觀記錄供復(fù)查對比和會診討論用。缺點是操作較復(fù)雜，不便于觀察器官的活動功能。

1.2.3 適用范圍 應(yīng)用廣泛，包括四肢、脊椎、骨盆、顱骨、胸部和腹部等。腹部照片因缺乏自然對比，限于急腹癥及結(jié)石、鈣化等觀察。

1.2.4 注意事項 ①認真填寫照片申請單，包括簡要病史、檢查部位和目的要求等，供投照和X線診斷時參考。復(fù)查照片應(yīng)提供老照片號碼或照片，以利對比。急診照片標準掌握要適度。②危重病人應(yīng)做適當處理，待病情平穩(wěn)后，再進行攝片檢查。③做好必要的照片前準備，如鎮(zhèn)靜、清潔灌腸等。

1.3 造影檢查

1.3.1 原理 造影檢查系人為地將對比劑引入器官內(nèi)或其周圍，造成人工的對比影像。對比檢查可使平片或體層攝影不能顯示的組織和器官對比顯影，因而擴大了X線檢查的應(yīng)用范圍。對比劑可分為兩大類：高密度或陽性對比劑和低密度或陰性對比劑。

1.3.1.1 陽性對比劑 有鋇劑和碘劑。鋇劑用于胃腸道檢查，鋇膠漿用于支氣管造影。碘劑的種類繁多：①無機碘制劑，如碘化鈉溶液可用于逆行尿路造影、“T”管膽管造影、膀胱和尿道造影等。②有機碘制劑，口服或血管內(nèi)注射后，可使分泌臟器管道顯影。也可采取直接穿刺或?qū)Ч芊▽Ρ葎┮肱K器內(nèi)及其周圍。非離子型對比劑如碘海醇、優(yōu)維顯等，其神經(jīng)毒性很低，可用于神經(jīng)系統(tǒng)的造影檢查。③碘油類，有碘化油用于支氣管、瘺管、子宮和輸卵管造影，碘苯脂適用于腦室和椎管造影。

1.3.1.2 陰性對比劑 陰性對比劑有空氣、氧氣、二氧化碳等，可用于腦室、關(guān)節(jié)囊、胸腹腔等造影。使用時應(yīng)防止氣體栓塞。

1.3.2 優(yōu)缺點 造影檢查可使許多自然對比缺乏、平片上不能顯影的組織器官顯影，且可提高其清晰度和對比度。缺點是造影檢查的技術(shù)較復(fù)雜，需要一定的設(shè)備條件，有些造影檢查有創(chuàng)傷性。對患者有一定的痛苦和危險性。個別病人對碘造影劑過敏，應(yīng)特別注意。

1.3.3 適用范圍 造影檢查的種類繁多，各種造影檢查有各自的適用范圍和應(yīng)用限度。

1.3.3.1 循環(huán)系統(tǒng) 心導(dǎo)管術(shù)和選擇性右、左心血管造影用以觀察先天性心臟大血管畸形。冠狀動脈造影可觀察冠脈循環(huán)，血管狹窄及其部位與程度，以及術(shù)后再通和灌流情況。

1.3.3.2 消化系統(tǒng) 鋇劑胃腸道造影用以觀察胃腸道的功能和形態(tài)變化。口服和靜脈膽道造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)等用以觀察膽道和胰腺病變。選擇性腹腔動脈造影用以觀察腹腔內(nèi)腫塊、大出血及血管內(nèi)介入性治療。

1.3.3.3 泌尿系統(tǒng) 靜脈和逆行尿路造影、膀胱和尿道造影用以觀察泌尿道病變。選擇性腎動脈造影可觀察腎臟腫瘤或腎動脈狹窄。腹膜后空氣造影或配合體層攝影可觀察腎上腺腫瘤或增生。

1.3.4 注意事項 ①造影檢查需預(yù)先將申請單填好送放射科登記室預(yù)約。②按照各種造影檢查方法的要求，檢查前對患者做好必要的準備，如禁食、洗腸、碘劑過敏試驗等，以保證造影檢查的順利進行。③嚴重心、肺、肝、腎功能不全和極度衰弱和過敏體質(zhì)者，不宜行造影檢查，需要時應(yīng)選擇非離子型碘制劑。④做好造影過敏反應(yīng)的急救準備。遇嚴重反應(yīng)例如休克、驚厥、心搏驟停、喉頭和肺水腫時，應(yīng)立即進行抗休克、抗過敏及對癥治療。⑤危重患者造影檢查應(yīng)有醫(yī)護人員陪同。造影檢查后應(yīng)注意觀察病情變化，并予以適當處理。

2 X線檢查基本操作訓(xùn)練

2.1 腰椎X線攝影

2.1.1 準備工作 ①閱讀申請單，了解攝片目的和要求，確定投照部位和位置。②暗盒置于攝影臺上，X線中心線對準暗盒中心。③備好濾線器和遮線筒。④根據(jù)患者體質(zhì)和病變情況調(diào)節(jié)好千伏、毫安和曝光時間。⑤囑患者除去攝影范圍內(nèi)較厚的衣物以及敷料、膏藥等。⑥將攝影標志置于暗盒的適當部位，置入濾線器托盤內(nèi)，使其長軸和臺面長軸一致，膠片中線對準臺面中線。

2.1.2 投照位置與方法

2.1.2.1 腰椎正位(前后位) 患者仰臥于攝影臺上，身體正中面對準臺面中線。兩髖、膝部屈曲，使腰部貼近臺面。暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括骶椎上部。中心線對準臍上3 cm處垂直射入暗盒。患者深吸氣后呼出屏氣，進行曝光。

2.1.2.2 腰椎側(cè)位 患者側(cè)臥于攝影臺上，脊柱對準臺面中線。兩髖、膝部稍彎曲，腰部用棉墊墊平，使脊柱與臺面平行，背部與臺面垂直。暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括骶椎上部。對準中心線后，囑患者屏氣，曝光同腰椎正位。

2.1.2.3 腰椎斜位 患者仰臥于攝影臺上，脊柱對臺面中線。一側(cè)腰部抬高，膝部彎曲，使軀干與臺面呈45°，或用45°角度板墊于腰背部。暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括骶椎上部。對準中心線后囑患者屏氣，曝光同腰椎正位。

2.1.3 注意事項 ①必須掌握腰椎正常解剖和體表定位標志，才能準確投照并攝出可供診斷的腰椎照片。②照片上應(yīng)顯示第11、12后肋，以便定位。③腰椎攝片條件高，須使用濾線設(shè)備，以提高影像的反襯度和清晰度。④腰椎損傷患者，攝片時操作應(yīng)輕柔，盡量少搬動患者，避免加重脊髓和神經(jīng)的損傷。⑤腰椎過度彎曲造成椎體間影像重疊，可利用斜射線或調(diào)整體位方法糾正之。

2.2 心臟X線攝影

2.2.1 準備工作 ①選擇適當大小的膠片，一般為30 cm×38 cm。②將攝影標記安置在暗盒的適當位置。③根據(jù)患者體質(zhì)和病變情況調(diào)節(jié)好千伏、毫安和曝光時間。④囑患者除去有金屬扣的衣物、敷料和項鏈等。⑤進行呼吸控制訓(xùn)練。

2.2.2 投照位置

2.2.2.1 后前位 患者面向暗盒站立，兩足分開與肩齊，身體正中線對準膠片中線。下頜部稍抬高置于暗盒上緣，前胸貼近暗盒。兩肘屈曲，手背貼于兩髖上部，兩肩向前內(nèi)旋并靠近暗盒。暗盒上緣超出雙肩2 cm。

2.2.2.2 右前斜位 患者面向暗盒斜立，右前胸部貼近暗盒。右肘屈曲內(nèi)旋，手背置于右髖上部。左臂上舉抱頭，左胸離開暗盒，使軀干與暗盒呈55～65°。暗盒上緣超出右肩2.5 cm，左、右緣分別包括左前胸和右后胸。

2.2.2.3 左前斜位 患者面向暗盒斜立，以左前胸貼近暗盒。左肘屈曲內(nèi)旋，手背置于左髖上部。右手上舉抱頭，使軀干與暗盒呈55～65°，暗盒上緣超出左肩2.5 cm，左、右緣分別包括左后胸和右前胸。

2.2.2.4 左側(cè)位 患者側(cè)立位，以左側(cè)貼近暗盒，雙臂上舉抱頭。兩足分開，下頜前伸，收腹挺胸，前胸后背與暗盒兩側(cè)緣齊平，暗盒上緣超出胸鎖關(guān)節(jié)3 cm。

2.2.3 投照技術(shù)與方法 ①焦-片距為180～200 cm。②中心線對準第6胸椎垂直射入膠片。③囑患者深吸氣后屏氣，進行曝光。④右前斜位曝光前，讓患者先吞服1口鋇劑。再含1口鋇劑，當咽下第2口鋇劑后，深吸氣后屏氣曝光。⑤沖洗膠片，攝片滿意后方可讓患者離去。

2.2.4 注意事項 ①心臟攝影條件宜采取高千伏、高毫安和短曝光時間，以減少呼吸及心跳對影像清晰度的影響。②焦-片距為180～200 cm，以減少影像的放大失真。③深吸氣后屏氣曝光，使膈肌下降，減少心影與膈肌重疊。投照前務(wù)必做好呼吸控制的訓(xùn)練。④右前斜位需行吞鋇，觀察食管與心臟大血管的關(guān)系。側(cè)位攝片應(yīng)取左側(cè)位。⑤左、右前斜位的旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)準確，右前斜位45～55°，左前斜位55～65°，旋轉(zhuǎn)時應(yīng)使雙足、臀部和胸部一起轉(zhuǎn)動。

2.3 胃及十二指腸氣鋇雙重對比造影

2.3.1 準備工作 ①檢查前禁食、禁水4～6 h，使胃排空。②檢查前3 d停服高密度藥物如鉍、碘、鈣和鐵劑等。

2.3.2 適應(yīng)證與禁忌證

2.3.2.1 適應(yīng)證 ①胃及十二指腸腫瘤，尤其是早期胃癌。②胃及十二指腸潰瘍和炎癥。③胰腺和膽總管下端腫瘤。

2.3.2.2 禁忌證 ①胃腸穿孔；②腸梗阻；③胃腸道大出血患者應(yīng)于出血靜止后2周，大便隱血試驗陰性后進行。

2.3.3 操作方法與步驟 ①檢查前10～15 min肌內(nèi)注射抗膽堿藥物，如山莨菪堿10～20 mg。②常規(guī)胸腹部透視。③用溫開水10 mL送服產(chǎn)氣粉3～5 g。④服產(chǎn)氣粉后1 min，囑患者吞服10～30 mL雙重造影用硫酸鋇混懸液，立即仰臥于攝影臺上，旋轉(zhuǎn)3～5圈，或以120°搖擺式轉(zhuǎn)動5圈，然后取仰臥位，右側(cè)稍抬高，透視觀察氣鋇充盈分布情況，充氣量適度時胃體橫徑應(yīng)達7 cm，胃泡10 cm左右。⑤如不符合要求，應(yīng)增加氣鋇量并重新旋轉(zhuǎn)患者，達到要求時立即透視下點片，攝取一組不同部位和體位的雙重對比照片。⑥繼續(xù)服鋇劑60～100 mL，透視觀察食管、胃、十二指腸的充盈像，立位或頭端抬高60°觀察胃底和賁門區(qū)。加壓下細心尋找胃及十二指腸各段有無小隆起或凹陷病灶及黏膜皺襞情況，發(fā)現(xiàn)可疑病灶立即點片。

2.4 X線牙片檢查 X線牙片又稱根尖片，為臨床最常用于牙影像檢查的X線片，是口額面部應(yīng)用最為廣泛的一種檢查方法，主要用于拍攝牙的影像，顯示牙體、根尖周組織的影像。臨床上最常使用的是分角線投照拍攝技術(shù)。由于根尖片拍攝時膠片安放不可能完全與牙長軸平行，中心射線垂直通過牙或膠片都會造成牙影像的失真，所以采用分角線投照，即X線中心射線垂直通過膠片與牙之間假想的分角線，才能得到牙的正確長度，為臨床治療提供準確的信息。拍攝X線牙片時，投照體位上頜牙要求鼻翼-耳屏線與地面平行，下頜牙要求口角-耳屏線與地面平行。膠片的安放應(yīng)使膠片超過面5 mm左右，緊貼被照牙的舌或腭側(cè)，前牙豎放，后牙橫放。上頜牙用對側(cè)大拇指、下頜牙用示指固定。X線牙片可能出現(xiàn)牙變長或變短、牙的影像相互重疊等問題。